肺癌是我国、也是全世界癌症死亡的首要原因。2015年，我国肺癌的发病和死亡例数分别达73万和61万人，发病率和死亡率非常接近。其中的原因主要是由于临床诊断病例多已为晚期，失去了手术机会。肺癌预后极差，有研究表明，我国肺癌的5年生存率仅为16.1%。

因此，肺癌的早期诊断和早期治疗是提高肺癌生存、降低肺癌死亡率的重要措施。

体检查出来肺结节是不是肺癌？

通常来讲，临床上用做肺癌筛查的手段有两种：胸部X线检查（胸透）和CT。两种手段的都可以查出肺部结节，但查出的结节是不是肺癌还得病理诊断来确认，这是后话。

肺结节分为良性的和恶性的两类，其中恶性结节才有可能是肺癌、淋巴瘤或其他癌症的转移灶。根据美国的一项大型研究，胸透和CT查出的肺部结节分别有96.4%和94.5%不是癌症。

那这说明两种检查没有意义么？

恰恰不是。

肺癌是一种早期和晚期疾病预后差异极大的癌症，做肺癌筛查的目的除了发现癌症，更重要的是更早发现癌症。如果一种检查手段一查一个准，但查出来都是晚期， “事后诸葛亮”于事无补；相反，一种手段非常灵敏，能查出很小的肺部结节，纵使伴随着大量不是癌症的结节，但只要能更早发现是肺癌的结节，患者就有可能在肺癌早期被诊断出来。

事实上，CT和胸透的差别就在于是否足够灵敏。在临床上，如果肺部结节＜1cm，医生仅通过胸透结果可能看不到。另一方面，胸透和CT的结果呈现方式有较大区别，如果有结节或肿块挡在器官和骨骼后面，在胸透结果上也是看不到的。

通常来讲，结节越大，恶性的可能性越高。但这种间接的联系并不是绝对，小结节也有可能迅速的发展为晚期肺癌。肺腺癌是肺癌的一种类型，在早期病灶较小的时候有可能通过血液/淋巴发生转移。一旦发生了远处转移，疾病往往不可手术，“早早”地进入了晚期。正因为如此，临床上不乏确诊时即为晚期患者，预后较差不难理解。

所以，CT检查的灵敏度是早期肺癌筛查的必要条件。

低剂量螺旋CT更适合肺癌筛查

随着CT检查的普及，经济成本早就不是困扰医生和患者的因素。但这并不意味着CT检查可以像血常规检查一样“常规”。

有两个问题是CT作为肺癌筛查手段必须解决的：

CT辐射的累积

小结节的甄别

CT辐射是这种检查手段不可避免、但同时也是不可忽视的负面影响。目前，专业的影像学家通过不断的研究、早就摸索出了在不影响影像诊断质量的前提下降低患者承受辐射量的方法，即所谓的低剂量螺旋CT（Low-dose computed tomography, LDCT）。人体接受的辐射可以累积也可以随时间推移消退，采用低剂量螺旋CT可以让患者安全地接受每年一次的检查。

LDCT的检查可以保障患者的安全，但另一个突出的问题是假阳性率过高。不仅使医生对小结节鉴别的工作成本陡增，还会造成后续的影响，如不必要的有创检查、医疗资源的浪费和患者焦虑等。

所以，如何利用LDCT有效筛选出肺癌患者，甚至比技术手段的应用本身更为重要。

根据《中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南（2018年版）》中的推荐，LDCT的应用有一套较为完整的体系。

所谓的基线筛查指的是首次接受的LDCT。根据首次检查可能的结果，指南中给出了对应的策略。

简单来说，如果结果是明确的，后续的处理也是明确的：

非肺癌的「气道病变」——接受治疗

非肺癌、非气道病变的病灶「阴性或小结节」——下年度继续LDCT

「肺癌」——接受治疗

如果结果不明确，则需要引入更多鉴别手段和重复检查：

结节大小提示有风险（5~8 mm），三个月后LDCT检测，观察结节的改变后再行判断

结节有较高风险（≥15mm），先进行抗炎治疗，一个月后CT检查观察结节改变，再行判断

随后的年度LDCT检查可能遇到的情况与基线检查相似。

通过这种流程化的处理方式，能做到对肺癌尽可能早、精准、副作用小的筛查。如果没有技术手段的继续发展，这便是当前最合理的肺癌筛查手段。

其实，早在2011年LDCT就已经在世界范围内被普遍认可：美国国家肺癌筛查试验结果表明，在高危人群中LDCT与传统胸透检查相比能降低20%的肺癌死亡率。

显然，在了解这种手段的价值和意义之后，如何做才是那个关键的问题。

参考文献

National Lung Screening Trial Research Team., Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011;365(5):395-409

中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南(2018年版). 中国肺癌杂志, 2018(2).