来源：药智网公众号
缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注下降，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡。IS具有高发病率、高患病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点，且近几年在我国有年轻化并愈演愈烈的趋势。
药智数据-全球流行病学分析系统显示，2010-2019年我国脑缺血性脑卒中患病率持续上升。
图1 缺血性脑卒中患病率
图片来源：药智数据-全球流行病学分析系统
目前，临床上对IS尚无有效的治疗方法，针对IS发病特点，临床治疗主要是改善供血，通过手术治疗和药物治疗，扩张血管、溶栓、调节血液循环、侧支循环建立、血管重构，恢复脑缺血区血液供应。另一方面是使用他汀类药物及神经保护药等改善缺血性脑卒中的预后。
神经保护药物可阻断神经细胞死亡，改善神经功能缺损程度。国内用于缺血性脑卒中神经保护药主要为神经营养药和自由基清除剂，包括丁苯酞、依达拉奉右莰醇、依达拉奉、马来酸桂哌齐特、神经节苷脂钠、脑苷肌肽、曲克芦丁脑蛋白水解物、脑蛋白水解物等。该类药物仅丁苯酞、依达拉奉右莰醇、依达拉奉纳入国家医保目录，且依达拉奉制剂仅限肌萎缩侧索硬化的患者。
2019年7月1日，卫健委发布《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》（下称《目录》），对临床使用不合理问题较多、使用金额异常偏高、对用药合理性影响较大的化学药品和生物制品等纳入目录管理，在公布的药品名单中，除了丁苯酞和2020年上市的依达拉奉右莰醇外，其他缺血性脑卒中神经保护药都赫然在列。
表1 缺血性脑卒中神经保护药用法用量情况
资料来源：药智咨询整理
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市场规模大幅下降
丁苯酞逆势增长
2019年以前，治疗缺血性脑卒中的神经保护药物市场规模在200亿以上，市场规模较大。2020年受重点监控和疫情的双重影响，市场断崖式下降，销售额仅127.37亿元，同比2019年下降41.69%。
图2 治疗缺血性脑卒中神经保护药市场规模（亿元）
注：包含分析药品所有适应症的销售额。
数据来源：药智数据，药智咨询整理
2016年-2021年，治疗缺血性脑卒中的神经保护药仅丁苯酞的销售额在增长，复合增长率为14.75%。丁苯酞在治疗缺血性脑卒中时具有双重作用，既可以重构微循环，增加缺血区灌注，又可以保护线粒体，发挥神经保护作用。同时，作为少数未进入重点监控药品目录的神经保护药，丁苯酞市场占比大幅提高。
依达拉奉右莰醇于2020年上市，上市后市场增长强劲，2021年销售额达12.28亿元，市场占比达10.7%。依达拉奉右莰醇注射用浓溶液以4:1的配比组合，科学配伍了依达拉奉和右莰醇两种活性成分，应用两种成分清除自由基、抗炎以及保护血脑屏障等多重作用机制，可显著降低急性缺血性脑卒中引发的脑神经损伤。
依达拉奉因为进入重点监控药品目录，医保报销仅限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者，销售额大幅下降。而依达拉奉右莰醇通过医保谈判进入乙类医保，用于新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，所以上市后销售额大幅上升，迅速抢占市场份额。
图3 缺血性脑卒中神经保护药物竞争格局
数据来源：药智数据，药智咨询整理
02
多种新机制药物进入临床开发
缺血性脑卒中神经保护药物在研格局
目前有多个神经保护新药进入临床开发，除抗氧化的自由基清除剂外还有NMDA receptor拮抗剂、ApoE模拟物、Nrf2激活剂等多种新机制药物。
表2 缺血性脑卒中神经保护药物在研药物
数据来源：药智咨询整理
索法地尔是普洛药业开发的一种神经保护新药，目前已进行到III期临床。索法地尔是一种中等强度的N—甲基—D—天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，也是一种强力的抗氧化剂，具备双重神经保护作用，可同时阻断NMDA受体介导的兴奋毒性和机体的氧化应激反应。根据普洛药业的专利，索法地尔的保护神经功能的效果可持续超过28天，提供了广泛的神经保护作用，扩大了治疗时间窗。
鹍鹏肽灵和杜克大学合作开发的CN-105是一种载脂蛋白 E (apoE)模拟物，目前已进行到II期临床。apoE4亚型具有特异性神经保护特性和改变神经炎症反应的能力，注射用CN-105肽模拟参与受体相互作用的 apoE 螺旋结构域的极面，易于穿过血脑屏障，可以改善脑出血的预后。
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结语
我国缺血性脑卒中发病率较高，且缺血性脑卒中具有高患病率、高复发率、高致残率和高死亡率的特点，患者、家庭和社会有着沉重的疾病负担，临床需求远远没有得到满足。
开发神经保护药具有非常大的临床价值，但是上市后的合理使用也非常重要，同时有纳入辅助用药、重点监控目录的风险。
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