姚贵忠医生在论坛中发言
学人简介：姚贵忠，原北京大学第六医院副院长，医学博士，主任医师。长期从事各类精神疾病的临床诊疗、社会心理康复、家庭干预以及社区防治的实践与研究。本文根据姚贵忠医生在“青少年抑郁防治论坛”上的发言整理。
如果把青少年抑郁症看作一个整体，它包括生物、心理、社会三个方面。这三方面的不同比例，会导致青少年抑郁症患者在病因、症状、治疗和康复这四个模块上有各自的侧重点。
同时，由于从出现问题到最后康复是一个连续的动态过程，上述这三个方面和四个模块的比例与侧重，也会呈现出一种动态变化，这就需要心理健康工作者动态地去具体问题具体分析，然后有针对性地做具体支持和干预。接下来，我会主要就生物、心理、社会这三个方面，来具体讨论一下青少年抑郁功能恢复的问题。生物方面
我们一定要明确，当抑郁越重的时候，生物学因素的影响就越大，就越依赖医学治疗。在临床中经常有人问我：“大夫，我需不需要做心理治疗？”对于有些患者，我会明确地说不需要，因为做不了。我们都知道重度抑郁会表现为迟滞，跟他再说太多的话，分析太多的道理，他根本听不进去，反应不过来，只会让他更加混乱、着急，反而不利于病情的好转。因此我会这样回答：“你踏踏实实治病，什么都别想，回去吃药，在这个阶段不适合做心理治疗。”这里有一个比较模糊的界限：什么情况下适合做心理治疗，什么情况下不适合？这个界限没有一个很客观、明确的标准，它是动态的，但我们需要大概知道这个方向：不是所有的抑郁症都适合做心理治疗，有些非常严重的抑郁症就不适合做心理治疗，这是需要明确的。在生物方面，药物很重要，但是不能指望药物治疗解决病人所有的问题，它只能解决到某种程度。我们现在治抑郁症的临床用药大概有十几种，在选择用药时，我们需要有一个判断的流程，比如优先选择哪一类药。我认为抑郁症不是难治的病，抑郁症有很多的治疗办法，而且多数病人吃的第一种药就会有效。如果第一种不见效就换第二种，第二种不行再换第三种，换得越多，越说明这个人对药物不敏感，疗效就会越差，所以药物有一定的局限性。目前的药物治疗大概就是这样一个水平。抗抑郁药里边有些药有镇定作用，因为多数的抑郁症伴随有失眠、焦虑，所以在治疗的时候需要镇定作用。但镇静作用是一把双刃剑，比如孩子还在上学，用了这个药以后会犯困，影响学习，这就是它不利的地方。什么人适合没有镇定作用的药，什么人适合比较强的镇定作用，什么人适合比较弱的镇定作用，这需要丰富的临床经验。抗抑郁药物起效时间一般需要2周的时间，这一点常被人诟病，认为起效太慢，但它就是这样。很多人着急，希望一吃药马上就好，但抗抑郁药物一般是“2周起效”“充分4周”“无效8周”，一种药足剂量吃8周还不见效果，才能宣布这种药对这个人没效。如果有效，“巩固3月”，就是说即便好了，也得继续按治疗期的剂量吃至少3个月，防止病情波动。之后还得有一个维持治疗的阶段，维持治疗就是如果你是第一次发病，最少要“维持治疗半年”，因为在半年之内是病情复发的高发期，这半年可以考虑减药，但是不能停。这五个时间点非常重要，好多人不理解这些，过早地停药或者药已经吃了8周觉得没效还继续吃，那就没有意义了，所以这几个时间点要掌握好。药物改善症状，训练提高功能，功能的恢复主要不是靠药物，而是要靠生活训练来提高，比如人际交往、学习生活能力、语言表达能力等。药物不能改变一个人的性格，也不能改变一个人的心理状态，只能缓解症状。我们得了解药物有它的优势，但也有它的局限。心理方面
不管是心理咨询还是心理治疗，心理干预有效的前提是“四有”：1. 有能力。接受心理咨询、心理治疗的人要有改变的能力。如果重度抑郁的人没有能力改变，或者现在靠自己改变不了，这个时候做心理治疗是没有意义的。只有当我说了你能听懂，我说得快了你能跟上，我说得深了你能理解，有这种能力才是接受心理治疗的前提。2. 有意愿。我在诊室中经常出现这样的场面：家长带着孩子来，诊疗结束后问孩子要不要做心理治疗。我一般先不直接回答，而是问孩子是否觉得需要找心理医生聊一聊。如果孩子非常明确地说不要，我再跟家长说算了，因为孩子没有这种意愿。心理治疗是聊，就是我们所说的“话疗”，你得说话。你说话，我不想跟你说，你做什么、说什么，我都不理你，那怎么弄？所以孩子必须得有意愿做心理治疗，再去做才有意义，他不想做就不能勉强。3. 有悟性。心理治疗有时会分析，会给一些建议、指导，但是这些建议、指导需要寻求治疗的那个人有一定的领悟力。有些人悟性高，有些人悟性低，悟性低的人，给他讲太多的心理学理论，他体会不到。当然，我们需要心理治疗师或心理咨询师有和不同文化背景、年龄阶段、智力水平的人沟通的能力，用他能够接受的方式去跟他讲，跟他分析。有的心理咨询师只会一种方式，跟谁都是这一套理论，有些人有悟性能理解，有的人理解得不是特别好，所以得要寻求治疗的人有悟性。4. 有执行力。一个人的转变绝对不仅仅因为他的心理咨询师。转变不是在咨询室里说多少话能解决的，必须得回归到生活中去实践，所以得有执行力，在做的过程中重新领悟，遇到一些困难的时候再去找心理咨询师，这就是不断地实践、理论，再实践、再理论，是一种螺旋式上升。有的人接受心理治疗，定期去看心理咨询师，回去后什么都不做，这样肯定是不会见到好效果的。来访者得把心理咨询师的一些理论贯彻到行动当中，然后再去反馈，这样才能有根本性的转变。这“四有”虽然很通俗，但是非常重要，缺了任何一个，心理治疗的效果都不会很好。心理治疗或心理咨询，现在一般分为短程、中程、长程，一般来说十次以内算短程，五十次算中程，一百次算长程。如果一周做一次的话，做长程需要两年左右的时间。有人会觉得两年的时间太长了，但对一个青少年的成长来说，如果能够让他调整心态，改变性格，两年的时间并不算多。我们对心理治疗要有一个预期，短程帮助情绪管理，长程助力成长，最终是他自己变强大了，应对挫折的能力提高了。只有自我成长了，才能够从根本上远离抑郁。社会方面
我们这里所说的社会指的是孩子的生长环境，包括三个构成要素。1. 态度转变：从望子成龙到健康快乐。生活的内容是多个零，健康是前面的一，没有一，后边多少零都没有意义。话虽如此，但家长要想有态度的转变需要一个过程，家长是在跟孩子博弈的过程中逐渐转变的。2. 行动转变：从问题导向到资源导向。我们需要给孩子创造一些机会，让他接触社会，做一些他喜欢的事，这叫资源导向。在这一过程当中，我们要不断地鼓励他，而不是老去挑他身上的毛病。从家庭环境的角度来说，我们要从负向的导向转变成正向的导向。1. 个体和群体管理的平衡。学校教育一个很大的问题是总要求所有人都是一样的，但实际情况是每个孩子都不一样。我们不能让孩子们都像在机器里一个模子刻出来的一样，唯一的评价标准就是考分高，这是不尊重孩子的个性。个性化管理的缺失，造成孩子在学校环境中会产生压力。2. 孩子自伤自杀的情况现在特别普遍、特别多，多到我们已经觉得非常无奈了。我们理解学校要考虑责任的问题，但同时还是要尽量理解有自伤自杀倾向的孩子为什么会想这么做。如果孩子在学校环境中能得到更多的理解和关怀，相信他即使有自伤自杀的想法也会寻求帮助。1. 社会氛围。现在抑郁症越来越普遍，越来越得到社会的接纳，很多孩子也不对此有耻感，而是可以坦然面对，这是社会的进步。由于各种媒体的报道，各个社会机构的宣传，大家慢慢接受了抑郁不是一个丢人的事，所以社会也慢慢地接纳了。不论学校或企业，一个学生或职工抑郁了，我们都会去关心他，减少他的压力，这都是社会氛围的改进。2. 社会化途径。一个青少年如果因为抑郁不能去学校，休学在家，他便失去了一个重要的社会化的环境。如果他不去学校，跟同龄人没有社交，那么他唯一有可能社会化的途径就是网络，但是这个途径有很多弊端，会带来很多问题。社团也是一种社会化的途径。孩子如果有某一方面的兴趣，就有可能加入某一个社团，然后在社团中与人接触交流，进行一些社会化的活动，但目前这类适合青少年的社团非常少。我们呼吁社会建立更多适合青少年社会化的途径，这一点特别重要。最后，这三个方面怎么去整合？整合特别重要，光说某一个方面怎么去做，没有整合就没有意义。我认为在整合的过程中有以下几个问题：1. 我所接触到的医生大多是生物学派，检查、诊断、开药，任务就算完成了，这就是生物学的干预，医生就做这个事。至于社会心理干预要如何做，医生一方面没有精力和时间，另一方面也缺乏相关的意识和培训，让他做也未必做得好，这就是现状。2. 心理咨询师可以提供心理咨询服务，但是他们缺少医学背景，这会导致特别可怕的事，就是分不清哪些人不适合做咨询。来访者一直说要自杀，咨询师还给他做咨询，不建议他去找医生看病，最后很容易酿成悲剧。心理咨询师除了学习咨询理论，也一定要有临床实践，要去医院看病人，这样才知道什么样的人适合做咨询，什么样的人要转介给精神科医生。3. 现在社会提供社会康复的途径太少，主要还是靠家庭。比如说，有的家庭做小买卖，孩子虽然未成年不能去工作，但可以去帮忙。让孩子帮忙进进货、卖卖货、记记账，这也算是社会实践，家庭要给孩子创造这样的条件。因为现在社会能够给孩子提供这样条件的途径微乎其微，所以只能靠家庭。4. 不管是生物、心理还是社会，这三方面的服务最根本的一条都是关系——医生跟患者、心理咨询师跟孩子、家长跟孩子，没有关系的建立，一切都免谈。在关系建立不好的时候，特别是家庭，如果这个孩子不愿意跟家长说话，不愿意理家长，家长有再大的本事都没用，好的家长唯一的标准就是孩子愿意跟你说心里话。5. 动态变化的“主诉”。这个“主诉”是医学上的术语，就是孩子在不同的时间有不同的需求，需求是动态变化的，生物、心理、社会的模式要根据他的不同需求和侧重做调整。6. 按需调整的康复措施，持续推进的康复“教练”。就像运动员必须得有教练，不然天赋再高，也出不了好的成绩，抑郁症患者也需要一个教练，这个教练最好是一个综合的教练，比如教练团队，而且要长时间地陪伴他才行。7. 呼吁生物、心理、社会的整合模式，最好有综合的跨专业团队提供连续的服务。医生、心理咨询师、陪伴者，这样综合的团队，对患者进行生物、心理、社会的综合干预，连续地提供跨专业多功能的服务，这种模式在国内还非常少见，但这是一个非常重要的发展方向。