静脉注射免疫球蛋白（IVIg）是一种广泛有效的抗炎和免疫调节剂，其使用历史已超过30年。IVIg是吉兰－巴雷综合征（Guillain Barré Syndrome，GBS）、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（Chronic inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, CIDP）和多灶性运动神经病（Multifocal Motor neuropathy，MMN）的一线治疗方法。IVIg对于一些严重的重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）也是一种有效的抢救治疗措施，作为皮肌炎和僵人综合征的二线治疗也有一定作用。此外，IVIg亦被用于某些神经退行性疾病（如阿尔茨海默病、肌萎缩侧索硬化等）的临床治疗试验，但目前证据表明其缺乏确切疗效。近年来，IVIg作为一种有效的免疫治疗方法，在神经免疫疾病中的应用十分广泛，为进一步规范管理，并为中国神经内科医生使用IVIg治疗神经免疫疾病提供参考和指导，中国免疫学会神经免疫分会组织了国内神经免疫领域专家，综合国内外相关研究现状，共同研讨制定了本指南。

1. IVIg作用机制

IVIg具有多种免疫调节作用。首先，IgG的Fc片段能特异性地与一些免疫效应细胞相结合，阻断Fc受体可能会抑制抗体依赖细胞介导的细胞毒性。其次，IVIg通过与抗原结合Ｆ(ab）2部分发挥免疫替代作用。从健康血液中纯化出来的IVIg含有多种特异性抗体，这些抗体既可与机体抗原结合形成抗原抗体复合物被吞噬细胞吞噬，又能直接通过先天免疫系统封闭这些抗原的作用位点，使致病性抗体滴度下降。第三，IVIg可通过抢占自身抗体的作用位点，缩短自身抗体半衰期，使其清除率增加。第四，IVIg对体内多种细胞因子的分泌有调节作用，能抑制促炎性细胞因子的产生，从而达到抗炎作用。此外，IVIg还可能具有其他多种作用机制来改变潜在的炎症发病机制，且这些机制并非相互排斥而是相互协同作用。

2. IVIg在神经免疫疾病中的应用

IVIg是GBS、CIDP和MMN的一线治疗方法，在其他免疫疾病中也有一定作用。治疗指南证据推荐强度及证据水平标准见表1，IVIg治疗神经系统免疫疾病推荐意见见表2。

2.1 IVIg治疗GBS推荐意见：

IVIg是GBS的一线治疗选择，应在诊断后尽早使用（ⅠA级推荐）。不推荐IVIg和PE联合使用（ⅡB级推荐）。对于效果不佳或出现症状波动的GBS患者，目前来自国外的证据不建议启用第二疗程IVIg，可能会增加患者严重不良事件风险（ⅠA级推荐）。既往RCT研究未对GBS作明确分型。基于一些小样本的病例对照研究，推荐除AIDP外，其他亚型，如AMAN、AMSAN和Bickerstaff脑干脑炎也应尽早开始IVIg治疗。MFS患者具有良好的自然恢复能力，无论是否接受IVIg治疗可能并不影响MFS患者的结局（Ⅳ级推荐）。

2.2 IVIg治疗CIDP推荐意见：

CIDP急性期治疗首选IVIg治疗（ⅠＡ级推荐）。急性期IVIg推荐剂量为按体重2g/kg，2～5D内使用完毕（ＩＡ级推荐），维持期治。疗推荐按体重0.4～1.2g/kg，每2～6周使用1次（ⅡB级推荐）。对IVIg治疗有明显副作用或住院不便的患者可每周给予SCIg（按体重0.2g/kg或0.4g/kg）作为CIDP维持治疗（ⅡB级推荐）。IgG４亚型抗体（NF155、CNTN1和CASPR1、NF186抗体）为主的相关CIDP对IVIg疗效欠佳，因此不推荐使用（ⅣD级推荐）。

2.3 IVIg治疗MMN推荐意见：

IVIg是ＭＭＮ的一线治疗药物，推荐总剂量为按体重2g/kg（ⅠA级推荐）。对于初次IVIg治疗有效但数周或数个月后出现肌力下降和功能减退的患者，应再次予以IVIg诱导治疗（ⅢC级推荐）。维持治疗可采用IVIg或SCIg，使用频率需要根据治疗反应确定，通常按体重1g/kg，每2～４周1个疗程，或2g/kg，每1～2个月1个疗程，同时需要定期评估患者运动功能以调整IVIg剂量（ⅢC级推荐）。

2.4 IVIg治疗MG推荐意见：

IVIg是一种有效的短期治疗MG危象和中重度全身型MG疾病恶化期的疗法，其治疗效果与PE相当，且耐受性良好，推荐治疗剂量为按体重2g/kg，2～5D内使用完毕（ⅠA级推荐）。对于IVIg长期维持治疗的确切疗效尚缺乏对照研究证据支持。对于MuSK抗体阳性的MG患者，IVIg疗效欠佳且弱于PE疗法，仅在其他治疗方案效果不理想时使用（ⅢC级推荐）。

2.5 IVIg治疗自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis, AE）推荐意见：

确诊AE或合理怀疑AE时，建议在使用IVMP治疗的同时或之后3～7D内使用IVIg。对于重症患者，建议IVIg与激素联合使用（ⅢC级推荐）。当患者存在使用激素的禁忌证，或不能耐受激素的不良反应，或表现为抗GAD65相关的僵人综合征时，IVIg也可单独作为首选治疗（ⅢC级推荐）。推荐在LGI1和CASPR2脑炎的患者中使用IVIg控制癫痫发作（ⅠB级推荐）。对重症AE及复发性AE患者，可每2～４周重复使用IVIg（ⅣD级推荐）。

2.6 IVIg治疗炎性肌病推荐意见：

IVIg可能有助于改善炎性肌病患者的肌肉无力症状。推荐对有明显肌肉无力的DＭ和ＰＭ，影响吞咽功能的包涵体肌炎以及快速进展型包涵体肌炎患者，IVIg作为激素和免疫抑制剂无效时使用。SCIg可能在稳定期具有维持作用（ⅠB级推荐）。

2.7 IVIg治疗多发性硬化（Multiple Sclerosis，MS）推荐意见：

急性期MS，妊娠、哺乳期妇女或不能耐受激素冲击治疗或激素冲击治疗后仍出现新发症状的成人患者及激素治疗无效的儿童患者，可考虑使用IVIg。用法：总剂量按体重2g/kg，可分为2～5D用完。若无效，则不推荐继续使用。在不宜使用DMT药物治疗的缓解期MS、RRMS，每个月按体重1g/kg应用1次IVIg预防复发（ⅡB级证据）。不推荐将IVIg用于SPMS（ⅠA级推荐）。

2.8 IVIg治疗视神经脊髓炎（neuromyelitis Optica Spectrum disorders，NMOSD）推荐意见：

急性期IVMP和PE治疗无效的NMOSD患者推荐使用IVIg治疗（ⅢC级推荐）。IVIg可联合IVMP用于治疗NMOSD严重发作（EDSS≥６．5分）（ⅢC级推荐）。不推荐IVIg作为NMOSD缓解期用药，但在无法使用其他免疫治疗措施时，可采用每2～3个月按体重1g/kg应用1次IVIg预防复发（ⅣD级推荐）。

2.9 IVIg治疗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein antibody related diseases，MOGAD）推荐意见：

MOGAD急性期在激素冲击效果不佳时，IVIg序贯应用可作为备选方案之一（ⅣD级推荐）。在激素和免疫抑制剂不能使用的情况下，每个月按体重1g/kg使用1次IVIg可作为维持治疗的选择，尤其是儿童MOGAD患者（ⅢC级推荐）。

2.10 IVIg治疗急性播散性脑脊髓炎（Acute Disseminated Encephalomyelitis，ADEM）推荐意见：

ADEM患者的一线治疗是静脉用激素，联合IVIg可能优于单纯使用激素（ⅣD级推荐）。对于激素不耐受、有禁忌证或存在感染隐患的病例应将IVIg作为首选治疗（ⅣD级推荐）。使用激素疗效较差的病例也可考虑使用IVIg改善临床症状（ⅣD级推荐）。IVIg总剂量为按体重1~2g/kg，单次给药（通常为按体重1g/kg），或分3～5D给药〔通常为按体重400mg/（kg·d）〕（ⅣD级推荐）。

2.11 IVIg治疗神经系统副肿瘤综合征（Paraneoplastic Neurological Syndrome，PNS）推荐意见：

在治疗原发肿瘤的基础上仅推荐使用IVIg治疗副肿瘤性LEMS和眼肌麻痹－共济失调综合征。使用方法：总剂量为按体重2g/kg，分3～5D给药。

2.12 IVIg治疗免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors，ICIs）相关神经疾病推荐意见：

ICIs相关神经疾病早期使用IVIg有助于改善临床结局。推荐用法：总剂量按体重2g/kg，分3～5D给药（ⅣD级推荐）。

执笔者：周红雨

参与讨论专家名单（按姓氏汉语拼音排序）

安中平（天津市环湖医院）、卜碧涛（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、陈向军（复旦大学附属华山医院）、程琦（上海交大瑞金医院）、楚兰（贵州医科大学附属医院）、戴淑娟（昆明医科大学第一附属医院）、董会卿（首都医科大学宣武医院）、杜彦辉（宁夏医科大学总医院）、段瑞生〔山东大学附属千佛山医院（山东省千佛山医院）〕、高聪（广州医科大学附属第二医院）、高枫（北京大学第一医院）、管阳太（上海交通大学医学院附属仁济医院）、郭力（河北医科大学第二医院）、胡学强（中山大学附属第三医院）、黄德晖（解放军总医院第一医学中心）、李海峰（首都医科大学宣武医院）、李宏增（空军军医大学唐都医院）、李泽宇（内蒙古医科大学附属医院）、李柱一（空军军医大学唐都医院）、廖小平（海南医学院）、刘广志（首都医科大学附属北京安贞医院）、刘卫彬（中山大学附属第一医院）、莫雪安（广西医科大学神经病学研究所）、秦新月（重庆医科大学附属第一医院）、邱伟（中山大学附属第三医院）、施福东（天津医科大学总医院）、舒崖清（中山大学附属第三医院）、汪飞（黄山市人民医院）、汪鸿浩（南方医科大学南方医院）、王佳伟（首都医科大学附属北京同仁医院）、王津存（空军军医大学西京医院）、王丽华（哈尔滨医科大学附属第二医院）、王满侠（兰州大学第二医院）、魏东宁（解放军总医院第八医学中心）、魏薇（中国免疫学会神经免疫学分会）、吴卫平（解放军总医院第一医学中心）、吴晓牧（江西省人民医院）、肖保国（上海复旦大学华山医院神经病学研究所）、徐雁（北京协和医院）、徐忠（昆明医科大学第一附属医院）、殷梅（昆明医科大学第二附属医院）、张华（北京医院）、张美妮（山西医科大学第一医院）、张星虎（首都医科大学附属北京天坛医院）、张旭（温州医科大学附属第一医院）、赵玉武（上海交通大学附属第六人民医院）、郑雪平（青岛大学附属医院）、钟晓南（中山大学附属第三医院）、周红雨（四川大学华西医院）、周文斌（中南大学湘雅医院）、朱志刚（昆明医科大学第一附属医院）。

参考文献：静脉注射人免疫球蛋白治疗神经系统免疫疾病中国指南[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2022,29(06):437-448.