天气逐渐转凉，不久将进入冬日。Swedish Club近日发布了一起发生在冬季的事故案例，一名船员为能更直观地检查货舱情况，其穿越安全栏行至货舱口，而就在其靠近舱口边缘时因在冰上滑倒掉入货舱，最终不治而亡。

事件还原

当天清晨，甲板和货舱盖上都有结冰。船舶5号舱的右舷舷外货舱盖已被拆除并放置在码头上。该货舱已装入几个集装箱，之后开始为其他货舱装货，由于5号舱后续还会续装，因此货舱保持部分打开状态。

装货进行几个小时后，一名码头主管登船报告称，刚才有船员在一个部分打开状态的货舱口附近行走，当时正有一个集装箱悬挂在上方。对此，值班驾驶员表示将会在下一次的安全会议上与船员讨论此事。

早上6点进行了换班，两名水手现场监控货物操作，值班驾驶员在船上的办公室。大约7点，水手A通知值班驾驶员4号货舱开始装货，他想检查一下5号货舱，以确保一切正常，无货物受损。

每个货舱之间都有一条受保护的通道，如要接近货舱舱口盖，需要从主甲板上爬上一段短梯。通道两侧的护栏上配备了安全栏，可以抬起以便通行。

为了更好地查看货舱情况，该水手打开了安全栏，走到了部分移开的货舱舱口盖上。当他靠近边缘时，不慎在冰面滑倒，并跌入货舱中。

大约15分钟后，另一名水手在舷梯处遇到了值班驾驶员，并询问他是否见过水手A。值班驾驶员回答说已经15分钟没见过了。于是，两个人便开始搜寻。10分钟后，发现水手A躺在5号货舱底部。

值班驾驶员紧急通知码头工人呼叫救护车。港口的救护车很快抵达现场，船长立即通知了船舶VTS。大约10分钟后，船员组成了一支小队进入货舱，发现水手A已经没有了脉搏。5分钟后，医护人员进入货舱。他们试图救活水手A，但最终还是未能成功。

调查分析

水手A穿戴了所有必需的个人防护装备。

但船上没有可适配舱盖的临时护栏，也无法固定任何防坠落安全带。

船舶的安全管理体系(SMS)包含了落入敞开舱口和在结冰情况下在甲板上工作的风险，但是没有考虑到从部分打开状态的舱盖上行走的特定风险。

经验总结

当讨论此案例时，请考虑到当时所采取的行动对所有涉案人员而言是否合理。不仅要判断，还要思考为什么会采取这些行动，以及这种情况是否可能发生在您的船上：

1、这次事故的直接原因是什么？

2、我们的船上有发生这种事故的风险吗？

3、应如何避免这次事故的发生？

4、我们SMS的哪些规定会被违反(如果有的话)？

5、我们的SMS足以防止此类事故吗？

6、如果违反了程序，您认为为什么会这样？

7、货物操作过程中有人在货舱盖上走动，程序应该是什么？

8、我们船上是否有针对这些风险的风险评估？

9、在我们的SMS和风险评估中，如何解决掉入货舱的风险？

10、如果舱口盖被部分移除，我们的风险评估是否解决了这个问题？

11、如果没有，是否应该落实，如何实施？

12、如果货物舱口盖被部分打开，我们是否有适合的护栏？

13、在头顶悬吊重物的区域行走的程序是什么？

14、我们是否有立即纠正已识别出的任何安全设备缺失或违反安全程序的规定？ 

审稿专家  傅恒星