一般认为，健康主义是1980年美国学者克劳福德（Robert Crawford）提出的一个概念，用来阐述当代西方社会的一种文化现象，其特点是中产阶级提升健康意识、关注健康咨询、自律健康生活，质疑医生或科学家的权威，选择“另类”的健康生活方式，将个人的健康权利转变为个人的健康责任。不过，稍早于克劳福德的哈佛大学社会学家左拉（Irving K. Zola）也曾指出，西方医学承担起最初由宗教、后来由司法监管社会的角色。他认为医疗职业的管辖权和合法权限以及疾病定义的扩展，通过日常生活的“医学化”，通过药物和“健康”与“疾病”的标签，实际上是一种社会去政治化的策略，即通过技术手段来解决个体偏差问题。他由此引入了“健康主义”的概念，来批评医学作为“社会控制机构”的力量和影响。健康主义的概念作为分析当代医疗保健文化的一种工具，自提出后得到了学界的关注，“healthism”一词也被翻译成多种语言，如法语“santéisme”、意大利语“salutsmo”、西班牙语“salutsmo”等，已出版了多部学术著述和大量的研究论文。笔者在《健康主义及其悖论》一文中提出，健康主义可分为弱纲领、强纲领两种类型。弱纲领的健康主义以新自由主义理论为基础，强调健康的个体责任，但这种将健康与疾病问题置于个体层面，期望通过个体行动来改善健康的社会实践和制度安排，并不能解决由社会因素所造成的健康与疾病问题，因为并不是每个人都有保持健康的能力。对许多人来说，他们的健康取决于他们无法控制的因素。强纲领的健康主义，则主张通过政策或法律层面来推动应用医疗技术对那些不符合“正常标准”的人进行强制性“健康”干预。不过这种强纲领的健康主义本身也可能危害人们的健康，例如20世纪初，一些欧美国家成立机构来认定“不健康的人”，包括癫痫患者、低能者、畸形患者、侏儒、精神病患者等，通过立法或授权相关组织来对这些人进行强制绝育，最终演变为纳粹的种族灭绝行动。

健康主义的概念出现后，起初学界的关注并不多，主要集中在对现代医学的批评方面。然而，进入21世纪之后，相关研究迅速增多，笔者分析了Web of Science和Scopus数据库收录的相关文献，将已有研究分为四大类：第一类涉及对医学技术应用范围扩张的讨论，如从疾病诊疗转向对生物标志物、风险因素、先兆症状以及社会行为的关注，从应对现实病痛转向关注未来的危害，从消极健康转向积极健康。第二类主要与临床心理学、精神病学、老年医学、行为医学相关，如有学者研究神经厌食症（orthorexia neurovosa）是如何在社交软件平台Instagram上被用户所接受的。有研究者发现参与者大量使用医学语言来解释他们对食物和身体的焦虑经历，有效地将自己的痛苦医学化。第三类涉及健康生活方式，健康主义与消费主义方面的研究。如有研究分析了关于健康生活方式和健康责任构建方式的争论，强调了健康的重要性，但也提出了究竟什么才算不健康的习惯或生活方式问题，认为应当警惕健康主义对此议题的扩大化。研究者认为医疗卫生人员应鼓励人们对自己的健康负责，但也应宽容相互竞争的价值观并对健康生活方式的限定留出更多空间。还有学者指出，尽管很少有科学证据支持食用超级食物可以促进健康、抗衰老的说法，但资本与营销者通过新闻和媒体报道中令人混淆的广告，来塑造使食用者更健康、更年轻的超级食物。民众则可能在健康主义理想生活的引导下，因健康焦虑而增加对“超级食物”的追求。第四类主要涉及社会学、人类学、伦理学、妇女研究、文化研究等学科对健康主义的多学科与跨学科研究。研究者关注身体和欲望是如何被健康观念调控的？健康为什么成为了一种新的道德标准？为什么个体的健康会成为他人关注的问题？或者说当人们说“关心你的健康”时，他们究竟关注的是什么？那些被定义为“不健康”的——肥胖的、残疾的、同性取向的、衰老的——身体在什么情况下应当被修复？例如，目前已有一些肥胖维权人士想把肥胖挂在“正常”的旗帜下。有学者提出“普通和熟悉”（ordinary and familiar）概念为酷儿理论、残疾研究和肥胖行动主义提供了一个解释身体规范的理论框架。

健康主义的提出源自20世纪下半叶，发达国家疾病谱的变化：一方面，传染病得到了有效控制，与人们生活方式、行为方式以及寿命延长相关的慢性病成为了威胁健康的难题。另一方面，随着医学技术的发展，高新诊疗仪器设备及高技术诊疗方法的广泛应用，导致医疗费用的不断攀升。因此，在新自由主义思想的促成下，健康主义成为发达国家的一场社会运动，通过主动赋权将个人的健康权利转变为个人的健康责任，将健康作为一种超级价值（super-value）或一种道德权威，强调健康是生活中最美好的东西，为个人追求福祉（well-being）提供了指南。健康主义的假设是大多数疾病都是由不健康的生活方式和行为引起的，因此，个人有通过选择健康的生活和行为方法来维护自身健康的道德责任。例如，人们通过气功、瑜伽、冥思等各类健身活动，或摄生法、节制饮食等生活方式的改变，来达到增进健康的目的。

健康主义作为社会治理的一种策略逐渐扩展到社会生活的方方面面。2001年世界卫生组织提出的《国际功能，残疾和健康分类》（ICF），提供了反映所有与人体健康有关的功能和失能状态的统一和标准的分类，其作为一个重要的健康指标，广泛应用于卫生保健、预防、人口调查、保险、社会保障、劳动、教育、经济、社会政策、一般法律的制定等领域。这反映出健康主义观念的政策化、制度化，也意味着医疗卫生人员具有了一种社会责任和权力地位。该分类是对《第十次国际疾病分类修订本》（ICD-10）的补充与丰富，ICD主要关注疾病、障碍或其他健康状况的诊断，而ICF则从“疾病的结局”分类转变为“健康的成分”分类。前者着重于疾病的影响或由此可能产生的其他问题，后者则明确健康由什么构成。ICF不仅涉及健康的“决定因素”和“危险因素”，也包含了一系列用来描述个体生活背景的环境因素。显然，《国际功能，残疾和健康分类》所描述的一些身体状况或问题，不仅是生物医学问题，也是社会文化问题、政治经济问题。

不过，捷克医学批评家斯克拉巴内克（Petr Skrabanek）认为世界卫生组织的健康定义是人类渴望乌托邦的医学化。他分析了战后西方发达国家医疗卫生服务的演变，指出当代医学已经开始将注意力从病人转移到健康的人，他称之为“预期”医学，与传统的预防医学不同，“预期”医学的基石是疾病筛查、疫苗接种和“预期”药物等。医学的目的不是征服疾病和死亡，因为疾病和死亡是生命过程中不可避免的一部分，医学的目的是减轻病痛，减少伤害，为人类走向坟墓的痛苦之旅铺平道路。斯克拉巴内克认为健康主义给了“健康推广者一张可以干涉私人或公共生活的清单，包括日常生活习惯、行为态度、性取向、生命理念——它们都成为健康主义者合理的担忧”。健康专业人员在医患关系之外，可以为人们的饮食、睡眠或休闲提供健康咨询，但不是仲裁者。健康主义主张放弃由医学专家照料个人健康的范式，而让个人作为独立的主体或代理人（agent），根据普遍认可的健康咨询为自己作出决定。

英国伦敦的全科医生及医学批评家菲茨帕特里克（Michael Fitzpatrick）在所著的《健康的暴政：医生与生活方式的管理》（The Tyranny of Health：Doctors and the Regulation of Lifestyle）中也对健康主义提出了批评，他认为医生们已无法满足人们对各种形式的身体不适或痛苦滥用医疗标签而提高的健康期望。发达国家的中产阶级在快速变化的世界，失去了与传统文化的联系，越来越感到不安全。因此，健康主义成为了后现代世俗化社会填补教会衰落和信仰分裂所造成的道德真空的新宗教。与此同时，他也意识到因健康主义的泛化而可能导致的政治风险，即健康的暴政，甚至可能演变成“健康法西斯主义”。所以，他主张在医学和政治之间重新建立一个明确的边界，把个人的自主权和个人生活的隐私置于政治正确的必要条件之前。这样，医学就可以不去管制健康的人，而专注于治疗病人。

1978年，世界卫生组织在《阿拉木图宣言》中提出“到2000年人人享有卫生保健”（Health for All by 2000）的行动纲领，宣言指出健康是世界范围内重要的社会目标。1986年第一届全球健康促进大会通过的《渥太华宪章》提出各国都应建立健康的公共政策，应明了政府的各项决策对健康后果的影响并承担健康责任。2013年世界卫生组织发布《赫尔辛基宣言》，提出“健康入万策”（Health in All Policies）是实现联合国千年发展目标组成部分，这迅速得到了多国的响应。由此可见，增进健康已成为一项重要的道德义务和社会责任。与此同时，健康的概念与增进健康的实践也随之扩展到医学保健领域之外，健康已成为了一种最高的个人价值，成为了一种经济、社会、政治力量和一种文化权力。

1.WHO的健康定义及其批评

虽然健康的价值日益提升，但如何制定健康政策，推动增进健康的实践则面临多重挑战。1948年世界卫生组织提出了一个广泛包容的健康定义，即“健康不仅仅是没有疾病或损伤，而是一种身体、精神和社会的完好状态”，该定义对全球医疗卫生事业产生了重大影响，为临床实践和健康研究设定了框架。不过，人们对该定义的争议与批评也持续不断，如果健康涉及如此广泛的领域，而这些影响人群健康的诸多方面显然超出了医疗卫生人员的职责范围。该定义将健康概念化为一种规范状态，是一种只能接近但难以实现的理想目标。该定义是以模糊的福祉（well-being）概念取代模糊的健康概念，而且“福祉”的标准是难以衡量的。医学社会学家安东洛夫斯基（Aaron Antonovsky）则认为健康概念涉及范围太广，是“医学帝国主义的典型表现，即假设生命中的一切都属于医疗保健系统和控制该系统的人的管辖范围”。那么我们是否应该采用更为严格的健康定义呢？当人们将追求健康视为最重要的价值之时，很难对健康有一个公正的认识。实际上，健康的定义或者健康的概念从来都不是一成不变的，而是随着时间和空间的变化而变化的。

在人类社会相当长的历史时期，无病即健康是普遍认同的观念。传统医学认为健康是身体内在的平衡，生物医学认为健康是身体没有器质性病变和功能紊乱，身体如同机器一样运转，出了问题只要医生加以调整，人们就能恢复健康。基于世界卫生组织健康概念建立的生物心理社会医学模式则主张健康是个体在生物、心理和社会文化方面都处于适应状态，而影响健康的因素除了生物学因素和个人行为因素之外，还有社会环境（如职业、种族、阶级等）、物理环境（如居住、气候、植被等），以及获得卫生服务的途径（保健制度），后三者也称为健康的社会决定因素（Social Determinants of Health，SDH）。有学者指出，如果基于基因的生物学因素和个人行为只占影响健康因素的25%，而社会因素在健康中所起的作用真的比生理因素大得多，那么在医疗保健方面（如2020年美国约占GDP的18%）花费大量卫生资源的行为是否可以得到正当性辩护呢？

健康的定义和概念反映了不同的文化和制度背景以及社会和政治取向。然而，尽管存在差异，但人们都赞同健康是一个整体概念，此外，也认同健康是一个复杂的、多维的概念：健康是没有症状、疾病或残障；健康是一种积极的心理体验；健康是一个自我与环境的平衡；健康是个人追求目标、应对环境和社会需求的能力；健康是目标导向的行动过程或有效应对的过程。不过，无论是世界卫生组织的健康定义或者其他的健康定义似乎都存在概念笼统、抽象，难以测量的问题。因此，考虑如何寻找一种可操作的健康定义，对医疗卫生实践具有指导意义。

2.健康的主观性与客观性

尽管我们不否认健康作为一个抽象概念的学术意义，但健康不仅仅是哲学层面讨论的话题，更是人们日常生活所面对的问题。从理论上看，健康和疾病在词源上指的是一种评价状态，而不是客观状态。健康是一种适应状态，通过一个人生活中许多生物、社会、情感和认知因素之间的相互作用，不断重建自身。这种适应过程即是一种健康状态，而不适应的状态就是疾病。从实践层面上看，无论是医务人员还是普通民众，健康的可操作性定义是：健康就是没有疾病，或者是没有病痛。健康和患病是生命自我表现的方式，是个体独特的主观体验，语言或概念并不能完全表达人们对健康的认知，因此，健康具有相当程度的主观性，而不是一个可以被限制在客观知识领域的研究对象。健康被单纯地转化为科学概念，无论如何精心设计，都不足以从整体上把握个体对健康的认知与体验。从这种意义上讲，健康是安逸的体验、无病的自在、行动的自由。

流行病学、社会医学、行为医学等对人群健康的研究，许多是基于访谈。在此，研究者不寻求确定一个具体的健康概念，而是根据受访对象的陈述，研究个人对健康的看法，强调从个人的感知来分析健康，探究归因于个人维度的价值。然而，通常这种主观感知的分析往往停留在客观现实的表象上，停留在对具体事实特征的描述上，最终会限制我们对健康是什么，以及对个体健康与其所处的社会文化关系的理解。

有研究发现，在分析个人收入与健康之间的关系时，通常使用自我报告一般健康状况的方法。该方法是个人在特定时间点对自己健康“感觉”的测量。但研究者发现，该方法在分析健康不平等问题时可能会产生较大误差。在自我健康报告的感觉测量中，人们可能没有意识到他们有健康问题，包括糖尿病、高血压、心血管疾病和许多癌症。因为在一定程度上由社会经济因素决定的许多慢性疾病在中度，甚至是晚期阶段并不出现症状，所以自我报告的健康指标可能会出现与收入等关键社会经济特征相关的报告错误。

有研究者通过比较调查对象健康状况（即高血压）的自我报告和客观测量，发现报告高血压为慢性疾病的样本比例（7%）与被测量为高血压的样本比例（35%）存在很大差异。在这种情况下，做出假阴性报告（那些报告他们没有慢性高血压，但实际上被护士测量为高血压的人）的百分比相当可观，约为85%。最重要的是，当我们使用自我报告测量时，我们没有发现高血压的收入/健康梯度的证据，但当使用客观测量时，我们发现了一个相当大的和统计上显著的梯度。高血压是一种重要的疾病，由于其无症状的性质，经常被描述为“沉默的杀手”。除了血压高度升高外，高血压通常是无症状的，而抗高血压药物相对便宜。因此，研究者认为，使用自我报告的测量方法来评估收入/健康梯度可能低估了梯度的程度，这类现象不局限于高血压，其他慢性疾病也有类似情况。这表明，在实践层面的健康主观性是有局限性的。

由于主观测量健康（基于个人意识或经验）的局限性，临床医生更倾向于测量客观的指标（独立于个人经验的存在并可测量）。因此需要一个临床变量和健康相关的生活质量的衡量指标，并能体现影响健康的生物、社会和心理等复杂因素的连续谱系，即从生物学指标的测量，如血压、血清白蛋白、血脂水平，到更复杂和综合的测量，如身体适应能力和一般健康认知程度。即便是对身体机能这样的主观变量，也可以利用客观测量的方法来增加其可靠性和效度，例如健康状况评估中最主观的概念可能是感知健康，可以用量表（差、好、非常好、极好）或0—10的评分量表，来对自己的健康状况进行评估。尽管有许多临床、卫生服务和卫生政策研究都是基于主观变量来检验假设的，但大多数研究者认为主观性变量不可靠，更信任来自医疗记录的“硬”数据，而不是调查问卷的“软”数据。

3.剩余健康与亚健康

剩余健康（Surplus Health）是美国加州大学戴维斯分校人类学系教授杜米特（Joseph Dumit）提出的一个概念，他将其定义为“通过增加用药来降低未来所面临风险水平的能力”。他借用了马克思的剩余价值概念，提出剩余健康是制药公司从未来某时可能消费其药物的患者获得的市场价值。如同通过机械提高每小时工作的效率，提高劳动的潜力，从而提高工资报酬之外的剩余价值，临床试验也可以通过证明治疗效果来提高剩余健康。

杜米特认为，在西方发达国家，尤其是美国，生物医学市场依赖于产生剩余健康，而这反过来又通过设置风险阈值来运作。诊断技术的发展不仅限于检测疾病，同时也扩大到检测疾病的风险，并且可以通过调整正常值来更严格地判定身体的健康状况，从而为针对日益被重新定义为“慢性”疾病药物的销售而拓展空间。这一转变的关键是剩余健康价值可以通过设置生物医学风险阈值来实现，而临床试验则成为这种降低风险阈值的一种方法。这类似于马克思在《资本论》第一卷中对机器运行方式的分析，机器的运行方式不是为了减少工作，而是通过扩大有偿工作与工人潜在生产力之间的差距来增加剩余劳动力。剩余健康研究旨在不断增加我们消费的药物总量。在实践中，一个很小的阈值变化就会使大量人群进入或退出官方诊断类别，由此会对药物市场产生重大影响。在剩余健康的时代，阈值就是关键操作符，而在哪里设置一个“门槛”应该基于卫生、伦理、经济和政治等诸多因素的考量。

神经科学家、药物学家巴特发（Tamas Bartfai）及其同事利兹（Graham Lees）揭示了制药公司如何通过选择研究一种疾病的轻度早期形式，可以极大地增加市场上的人数和需治疗人数（NNT）以及每个人服药的时间长度。制药公司通过研究疾病以尽可能扩大药物市场，在道德上承担了巨大的压力。但若通过剩余健康的概念，转向研究轻症和提升重症患者的疗效，似乎更有利于患者。由此，剩余健康的逻辑发挥了作用：如果你服用可能对你有帮助的药物，那么你就应该服用。

剩余健康的逻辑是：一个人若不担心自己的健康，若不尽可能多地了解关于健康的知识，并且不根据这些知识采取行动，那么他就是对自己的健康或者生命不负责任。剩余健康强化了个体的双重不安全感：对未来的健康没有足够的把握；对自己能做什么和应该做什么也缺乏足够的了解。尽管人们更加关注健康风险、积极参加疾病筛查和甚至乐意服用预防性药物，但不安全感依旧在持续增长。于是出现了一个悖论：人们对健康问题了解得越多，就越会感受到健康的威胁，就越需要采取预防措施和药物治疗，也就越处于健康焦虑状态中，反而有损于个体的健康。

剩余健康推动了制药公司在研究什么是疾病或疾病风险，以及在疾病或疾病风险范围内确定什么人群时，有动机将未来销售的治疗药物的数量最大化，即制药公司的目标是最大限度地增加需要接受治疗的人数和治疗的时间，也就是每个人需要服用的药片的数量。这意味着，最有价值的疾病是那些被视为慢性疾病的疾病，五年的风险比一年的风险更有价值，任何长期治疗对公司的价值都比短期治疗高出几个数量级。因为，对于制药公司而言，治疗的目的不再是减少对未来治疗的需要，而是增加这种需要。

我们发现的新风险越多，尤其是那些有药可以对付的未来潜在风险，我们就能为未来的健康做得越多，似乎我们就能变得更健康。具有讽刺意味的是，传统的健康观，即认为健康是不必吃药、不必去看医生、不必担心自己的身体与精神状况的理念，实际上变成了健康的敌人。由此，可以发现健康的概念已经以人们既熟悉又难以置信的方式发生了变化。在这种新的健康概念中，人们致力于通过了解可能面临的风险并采取实际步骤减少风险来衡量自身的健康。这种健康取向的后果是，人们越来越多的注意力、精力和金钱花费在健康上，极大地、持续地提升了健康消费。尽管这种新的健康观有其优点，但它一旦被资本利用，就会转变成为一种完全不同的东西——剩余健康，即它看起来像健康，但只以药物增长为价值，因为只有治疗药物的增长才能转化为公司利益的增长。

亚健康（Sub-Health）或亚健康状态（Suboptimal Health Status，SHS）是1997年在北京举办的“首届亚健康学术研讨会”上，我国学者正式提出的一个概念。亚健康状态多指无临床特异症状和体征或者出现非特异性主观感觉，而无临床检查证据，但已有潜在发病倾向信息的一种机体结构退化和生理功能减退的低质与心理失衡状态。国外文献多采用“亚健康状态”（SHS）的概念，指人身心处于疾病与健康之间的一种健康低质状态，主要表现在躯体、心理和社会适应三方面的改变，是机体虽无明确的疾病诊断，但在以上3个方面出现种种不适应的感觉和症状，从而呈现出活力、反应能力和对外界适应能力降低的一种生理状态。“亚健康”概念提出后，吸引了国内诸多学者的关注，并对亚健康的定义从不同的角度进行了解释与阐发。如有学者进一步将亚健康分为个体亚健康、群体亚健康和社会亚健康。所谓个体亚健康，包括身体亚健康、心理亚健康、情感亚健康、思想亚健康和行为亚健康等。2006年，中华中医药学会发布了《亚健康中医临床指南》，将亚健康定义为：亚健康是指人体处于健康和疾病之间的一种状态。处于亚健康状态者，不能达到健康的标准，表现为一定时间（3个月）内的活力降低、功能和适应能力减退的症状，但不符合现代医学有关疾病的临床或亚临床诊断标准。

尽管亚健康的概念引起了社会的广泛关注，但什么是亚健康学界在理论上尚未达成共识。虽然有学者提出“亚健康”作为“健康”与“疾病”之间的一种状态，从预防为主、减少疾病、提高生活质量的角度是值得关注的，但因其缺乏标准化且易于操作的判断工具，使得大量冠以“亚健康状态流行病学研究”的结果缺乏可信性，也不可能提出具有针对性的干预措施。如果说对亚健康状态的干预不是面向疾病而是面向健康；不是针对危险因素而是针对个体本身；不是以消除危险预防疾病为目的而是以提高生活体验保持健康状态为诉求，那么，亚健康研究是为了补充现有的预防保健策略的不足，还是扩大预防保健的范围？进一步推高了日益攀升的保健消费？为扩大医药产业的市场背书？亚健康实际上与剩余健康有异曲同工之处。

“医疗产业联合体”（medical-industrial complex）是一个术语，用来批评在资本的控制或诱导下，医药行业变成一个以盈利为目的的行业，以及金钱的推动力如何创造了一个不平衡、不公平的卫生保健体系。在现代科学技术的推动下，医药产业获得了空前迅速的发展，各种高精尖诊疗仪器设备的广泛应用，各类新药的临床应用，极大提升了疾病的诊疗水平，无疑有益于改善人群的健康状况。然而，另一方面，由于医药技术也带给医药产业丰厚的利润，成为当代资本利润的重要来源，并由此形成了医疗产业联合体。这种联合体在推动医药技术发展，加速诊疗技术的更新，为病人提供更多治疗希望的同时，也开辟了一条刺激资本获取高收益的新途径。因此，有学者质疑，当人们将更多资金或资源投入健康时，是否真正有利于促进自身的健康，还是仅仅服用了更多增进健康的药物而已。例如，有学者指出，尽管高血压与心血管病的风险呈直线关系，但却很难明确某个拐点血压值——高于它发生冠心病，低于它则不发病。流行病学研究表明，对高于140/90 mmHg的中国人群给予抗高血压药物治疗，10年内100人中只有2人会因治疗而避免心脑血管病发生，有4人即使吃药也照样得病，另外94人即使不吃药也不会得病。从总体效益上讲，这样只有极少数人可以从治疗中受益，这对绝大多数的“陪着”吃药、没有获益且出现副作用的人是否公正？

传统的健康观认为，当一个人生病时需要服用药物，而当一个人健康时是不需要服用药物的。但是，在剩余健康和亚健康的语境中，在医疗产业联合体的推动下，那些具有高血压、高血脂、高胆固醇风险的人需要通过每天服用药片来降低风险，那么他们是否已在不知不觉中从健康人转变成了病人？实际上，已有流行病学的研究表明，服用药物引起的风险减少只在统计上是显著的，而在临床上并不显著，即在实践层面上，预防性服药对个体的好处微乎其微；反之，却存在着将大量健康人转变成为病人的更糟糕的“风险”，使他们一辈子都离不开药物治疗。

健康定义的广义性和模糊性直接影响到其实用性，因此在医疗卫生实践中，研究者需要利用可操作性的概念来描述个体或人群的健康状况。例如，世界卫生组织列出了人均预期寿命、婴儿死亡率和孕产妇死亡率，作为衡量一个国家和地区居民健康水平的三大指标。在临床实践中，衡量个体健康或判断药物是否有助于治疗疾病、恢复健康也需要选择一些具体指标。健康的数字化使得健康从抽象的概念转变为可具体测量的指标，由此，健康的定义就转变为如何确定与调整相关的生物学测量指标，为操作健康奠定了基础。

1.临床试验

20世纪50年代到70年代，医学研究领域发生一次重要的转向——临床试验。临床试验是验证某种药物或疗法是否有效的基本方法。其假设是，一些药物或诊疗方法的效果在单个病人身上是看不见的或不明显的，而需要利用一组患者，定期治疗他们，将他们与对照组进行比较来衡量结果。在相当长的历史岁月中，人类对于药物的疗效仅仅凭经验判断，以至于许多无效甚至弊大于利的治疗充斥于世，人们也常把治愈归功于无效的治疗。其原因之一是大多数疾病可以不治自愈或自发缓解；二是服药具有安慰剂效果，安慰剂的心理作用也具有生理或药理效用；三是缺乏适当的诊断标准与疗效评判标准，对于什么是治愈或是否治愈了某种疾病不甚了了。因此，医学界提出评价药物或疗法是否有效必须采用临床试验的方法。临床试验包括随机分组，设立对照，双盲观察，重复检验等。

临床试验是建立在医学统计基础上的评价药物或疗法的方法，是20世纪医学最重要的医学成果之一。不过，值得警惕的是，由于临床试验越来越多地接受来自制药公司的资助，受资助的研究人员在临床试验过程中，自觉或不自觉地会倾向于凸显药物疗效或较满意数据的结果。例如，研究人员为凸显新药的疗效优势，可能违背试验方案开展药物临床试验，人为地减少对照药的使用量，或加大试验新药的使用量；或者有选择性地筛选数据，甚至随意修改试验数据，以期获得比较满意的结果。有研究表明，受药企资助的药物临床试验项目更倾向于发表有利于试验产品的报告。在一项对美国2001—2003年间精神病学领域的药物临床试验文章的统计中显示，有企业资助的药物临床试验项目，其研究结果阳性率是没有企业资助的4.5倍。在临床试验中，由于新药、新器械与试剂的研究资助大都来自企业，在经济利益的驱动下，研究人员对试验结果的客观性判断可能受到负面的影响，从而导致看似科学的数据因受到利益的扭曲而出现偏移，原本是为医治疾病、恢复健康的研究陷入了有损患者健康的尴尬境地。

上述情况表明，由于临床试验成为判断健康的重要指标，什么是健康变得可操控。人们所面临的一个悖论是，如果试验决定了什么是风险、健康和非健康，即这些都是可以操控的，那么试验结果更倾向于有利于控制风险的价值。问题在于，人们面临的风险总是在增加或并未降低，因为无论采用什么样的健康生活方式和服用什么样的防控药物来降低风险，仍然有100%的死亡风险需要面对。

2.健康风险计算

20世纪公共卫生最重要的成就之一是把健康建立在早期减少风险的原则基础上，在某些饮食和服药等方面的行为改变改善了总体健康状况。医学统计学、临床流行病学等可以用来发现人群中可能出现的疾病风险，监测健康水平变化，这种做法已成为公共卫生与预防医学的重要组成部分。随着社会经济的发展，人们已将健康视为一种重要的资源，增进健康、减少未来的疾病风险，也已成为各国公共政策关切的问题。因为每一种健康（或疾病）风险，无论多么小，都关乎一个人的健康甚至生命，所以几乎任何减少风险的交换看起来都是值得的。这些可交换的资源包括我们的空闲时间，我们的可支配收入，我们的注意力和担忧，以及我们的身体。我们现在服用药物，以及随之而来的所有费用，包括副作用对我们身体的影响，皆是为了预防未来的疾病，也就是说，出现了一种通过人为减少风险来增加未来健康的策略转变。

传统的健康观认为，当一个人生病时需要服药，而健康时是不需要或不服用药物的。新健康（或疾病）风险观的核心是：健康是风险的减少程度。在当代社会，健康风险已逐渐成为人们认识世界的一个基本方式：空气是否清新、饮水是否洁净、食品是否安全，所有这些都需要进行风险评估。随着减少健康风险的概念在日常生活中变得越来越突出，人们积极寻求有关风险的信息，试图降低风险，这些均被视为促进健康的正当行动。如果某人有心脏病发作的风险，那么他在某种程度上是不健康的，应该采取措施降低这种风险。不过，每一种风险，无论多么小，都关系到一个人的健康甚至生命，那么是否任何可以降低风险的交换都值得？新一代健康消费者，努力寻找有关风险的最新信息并试图减少风险。减少风险就是增进健康，这似乎是一个显而易见的道理。但是，如果通过每天服用药片来降低风险，那么这个人是健康人还是病人？是否会出现只有在人们关注或担忧自身的健康，且接受检测或监测来了解自身的健康过程中才能获得健康？正如有学者所言：将健康定义转变为风险预防，于是健康成为了一种人们必须不断地为之奋斗的无止境状态，而这种状态却永远无法完全实现。

20世纪上半叶，美国冠心病（CHD）的发病率急剧上升，尤其是美国总统罗斯福因未明确诊断和进行危险因素治疗最终导致心衰病逝等事件，使医学界和政府部门都意识到对冠心病认识的不足，并于1947年开始规划弗雷明汉心脏研究（Framingham Heart Study）。该项目最重要的工作是观察到血压升高、胆固醇和超重对预测未来冠心病的意义，并将风险因素组合在一起识别高风险人群的重要性，以及风险因素的数量如何与风险相关（即著名的弗雷明汉风险评分的开端）。1967年，有研究者首次在研究中创立了针对冠心病的多变量风险函数，提出7个危险因素的多变量Logistic模型：年龄、总胆固醇、体重、异常心电图、血红蛋白、吸烟量，以及收缩压。医生据此可以直接计算个人预计心血管事件风险。弗雷明汉风险因素标准化测量为后来的研究提供了重要先例。至此，风险成为医疗干预的目标，代表了公共卫生领域从疫苗接种（疫苗确实可以预防一些疾病）到统计数据（比如胆固醇和高血压等生物标志物与健康问题相关）的重要转变。

风险因素概念的提出对慢性病防治具有重要价值。目前的临床试验不仅是针对疾病治疗，有的也针对风险因素。例如，为了促进心脏病的一级和二级预防，研究者努力寻找更好的方法来预测、筛查和预测心衰。有研究发现了与心脏病发作等不良事件相关的生物标志物。研究者们测定血中B型钠尿肽（BNP）和肌钙蛋白浓度可作为诊断和预测心衰的关键生物标志物。新出现的生物标志物（如galectin-3和ST-2）在评估心衰患者预后方面得到了进一步的认可。专家认为，应用多标记物方法，包括多组分高通量分析，有助于发现心衰的预防与治疗。考虑到单一因素的预后评估效果不佳，研究者们建议采用多种生物标志物联合的策略，这对心衰的诊断、治疗和预后有着更大的评估意义。

然而，这些生物标志物的指标是连续的，它们本身不能告诉我们在可治疗的疾病和一般的变异性之间如何划分界限。如果仅仅是通过干预生物标志物的指标，而不是疾病本身的治愈来衡量健康，这将可能推动制药公司更加乐于在控制风险方面增加投入，也能产生更多的收益。此类临床试验有可能进一步扩大干预对象的范围，且被认为是有利于人们健康的。大多数临床试验转向测试一种降低风险的治疗方法，生物标志物的减少被当成了健康的指标，而具有某潜在的风险就变成了一种疾病。于是乎，人们逐渐都将风险视作为一种疾病。这种动态的衡量标准，无疑为健康与疾病之间的划界拓展了更多的空间。

3.正常值的确定与调整

正常值是指正常人体的解剖、生理、生化、心理等各种数据的波动范围，是以一定数量“正常人”为样本，观察某个或几个变量，根据所得样本数据，推论所得到总体中变量值的范围，也称“正常值范围”。如成人白细胞总数的正常值为4000—10000个/mm³ 。现代医学一般通过正常值来判断人们的健康状况，如某人的体检结果显示所有指标都在正常值范围之内，那么这个人就处于正常状态或健康状态，若超出了正常值范围就是“异常”或“病态”。不过，也有一些统计学上异常情况并非病态，如体力、耐力、智力超常都不是病理性的，左撇子，红头发或绿眼睛也不属于身体的病态。

依据正常值确定什么是健康、什么是疾病，不仅仅是个理论问题，而且涉及具体的临床治疗是否正当。很多疾病或病症都可以通过数值来判断，如高血压、糖尿病、高血脂症等。严格的正常值有利于健康，预防严重的后果，例如糖尿病可能导致的截肢与失明，高胆固醇导致的中风与心脏病等。然而，若仅仅依据正常值，而不对症状、体征作全面考虑，就可能出现因某一项数值超标就被贴上病人的标签。对于被诊断者而言，或许因在症状出现之前的早期诊断而避免严重的后果；也可能出现过度诊断，被诊断者并不会发展成为糖尿病、心脏病、恶性肿瘤。

因此，正常值界定的规则非常重要，规则中最敏感的是所谓分界值或阈值，其决定了谁是病人，谁应该得到治疗。阈值的确定是由医学专家决定的，一般是基于流行病学调查、或者实验室研究、或者临床后果，通过商讨、辩论，甚至争吵后达成共识而确定的，阈值的确定是科学的。不过，实际上，影响阈值确定的因素非常复杂，不仅包含专家个人的价值判断，还涉及经济利益，甚至包括政治考量。在过去的几十年里，许多正常值的阈值都被修改了，由此导致患病人数急剧攀升，一方面是诊断门槛的降低，因早期发现、早期干预而避免更多的严重后果，另一方面，也可能导致过度诊断，造成医疗资源的浪费，给并没有患病的人造成心理压力与精神负担，让健康人变成了病人。

由于健康定义的扩展、从健康促进向健康风险防范的转变，以及健康风险的指标化，健康主义的概念逐渐通过卫生政策、企业宣传、个人选择等各种形式，转化为人们追求健康和/或健康的生活方式的行动纲领，建构了健康与道德的价值关联，并以此形塑有责任和/或负责的健康公民。在健康主义的纲领下，健康的定义越宽泛、使用范围越普遍，反而可能导致人们实现健康的目标越遥远、越困难。人们越是执着地追求健康，却越是感到处于患病的危机之中。

1.健康主义的道德悖论

健康主义认为，积极把控个体的健康风险既是一种美德，也符合个体自身的利益。风险的个体化，有助于从道德责任层面来区分自我负责、自我约束的个体与那些不在乎、自以为是或不尊重健康知识的个体。健康主义主张将健康作为治理体系的一部分，鼓励个人以正确的选择来化解健康风险，它瞄准身体作为健康的治理目标和干预措施，但这种自我责任的范式转移了对社会不平等的关注。当健康被框定为一种道德责任时，它创造了一种新的划界标准：对健康的追求不仅仅是一种可能——而且是一种需要，涉及更广泛的道德秩序。这种健康道德的泛化，主要是通过改变个人的生活方式来实现。在崇尚健康的社会中，适当的健康作为一种结果和表现，成为确立道德价值、定义“好”和“坏”公民的核心。若将健康的维护视为个体的责任，将患病归结为个体不负责的后果，可能导致对患者的污名化（Stigmatization）与耻感化。事实上，在古希腊时期，“污名”（stigmatize）一词指代身体记号以暴露携带者的道德地位不光彩。在基督教时代，“污名”增加了由生理紊乱引起的身体记号的含义。现在，这个词指代因拥有某种属性或身体特征而被社会深深否定和不信任。而污名化实质上将患者的疾病问题看作是缺乏自律、放纵自己的结果，而绝口不提社会经济地位的差异与环境问题等原因。因此，污名化将进一步剥夺患者的健康权利。

健康主义作为一种意识形态，推动了当代对健身和节食的迷恋，肌肉、苗条、匀称的身材为自律的表征。脂肪含量成为道德评估的一项指标，肥胖是健康的威胁，被认为是个人缺乏自制力而导致的健康不佳的状况，因此，也有人根据肥胖者是否愿意遵循健康指南来区分“好胖子”和“坏胖子”。健康主义扩大了健康规范，使健康成为了一种道德隐喻，一种强有力的排斥和分级制度的力量。因此，为了避免健康主义，必须允许不同的健康观念，必须避免肥胖恐惧和肥胖歧视。

宾夕法尼亚大学医学伦理与卫生政策学教授鲁格（Jennifer P. Ruger）提出，通过“共享健康治理”（Share Health Governance）的理念创造一个所有人都能获得健康能力的社会。她认为，维护健康是个人的义务，但个人的行为也需要遵循共同的道德规范。因此，有批评者认为，在共享健康治理中，人们不能自由地做个人可能有理由做的事，共同的道德规范可能会牺牲对个人自由的保护。因此，共享健康治理似乎只适合宏观和中观层面，若扩展至个人，要求个人采取行动改善自己的健康，必将落入健康主义的陷阱。从个人健康的维度，个人应该在道德上有义务采取行动实现哪些功能，以及他们应该如何采取行动实现这些功能，是很难达成共识的。例如，个人的日常行为——饮食、锻炼、感受情绪、管理时间、睡眠等等——不仅是健康的基本构成，也是个人身份的基本要素。共享健康治理寻求对这些构成身份的管理，实质上伤害了个人的实质性自由，并将产生严重的道德后果。如果某人选择不遵守健康建议（例如，关于饮食、体育锻炼或药物消费），他就可能会被认为是道德低下，或应该受到制裁或惩罚。因此，在共享健康治理范式中，个人的价值，包括主要与他们自己生活细节有关的价值，被归入一个不明确的集体的道德规范之下，将导致“健康主义”泛化的危险。

2.健康花费越多，健康获得越少

健康不仅是个人的德行，也被视为一种资源，减少未来的健康风险。因为每一种风险，无论多么小，都关乎一个人的健康甚至生命，所以几乎任何减少风险的交换看起来都是值得的。这些可交换的资源包括人们的空闲时间、可支配收入、注意力和担忧，以及自己的身体。人们之所以愿意服用药物，承担费用，甚至忍受副作用，目的是预防未来可能发生的疾病。例如，某人检测到有心脏病发作的风险，健康主义主张应该积极采取降低风险的防范措施。然而，如果为了健康不断增加风险检测的项目，虽然每种风险都值得降低，但总体上看就不值得了，因为人们可能发现健康花费越多，反而获得的健康越少。正如医学史家杰里米·格林（Jeremy Greene）所说，制药公司利用专业知识扩展和投资了降低风险的数字。他们通过将健康问题简化为一系列需要专家解释的健康风险数据，这些数据被认为经过科学方法检测到的、客观的和价值无涉的，但实际上这些数据是通过制药公司或医疗保健产业以一种不容易分析的方式重新构建的。他们只需稍微扩展一下健康风险数据的界限，便可以提高某种疾病风险的类别，即轻微移动一条线，便意味着可以增加数百万人来接受治疗。

于是，对于制药业而言，最有价值的疾病是慢性疾病，最有价值的风险是长期风险。新的风险发现得越多，尤其是那些可以用药物控制的远期风险，意味着人们对未来的健康能采取的防范措施越多，那么人们所面临的一个悖论是：人们因此变得更健康？还是更担忧健康？或是更不健康？换而言之，按照传统的健康理念，健康意味着不需要吃药，不去看医生，不担心自己的身体，而这在健康主义看来实际上成为了一种健康风险，甚至不是健康。

3.健康第一，但非唯一

追求健康是人的最基本权利，也是最重要的需求，是人的智慧、财富的基础，没有健康，其他所有一切都将归结为零。因此，健康对每个个体而言都是最为重要的。然而，人们也应该避免用健康来统摄人类生活的所有方面，应当承认健康是有限度的，人有患病的权利。因为遗传、伤害、事故、经济状况、文化习俗等因素的影响，人们不得不承认，疾病与健康一样是构成生命的一部分，无论人们是否喜欢、是否愿意，疾病都将与生命相伴随，与生命相缠绕。随着老年化社会的到来，衰老所导致的病痛、不适、功能障碍、生命活力下降等，无疑将在人类健康领域占据更重要的位置。与健康权一样，患病也是一种权利。“患病的权利”具有更加宽泛的象征意义，正是由于疾病的某种程度的不可避免性，尊重病患的权利，不仅与病人本人有关，同时也涉及尊重弱者、差异人群的权利，以及涉及尊重自我决策的权利。

因此，人们需要健康，但不需要健康主义。健康主义实质上是允许，甚至鼓励基于个人健康状况的歧视性待遇。若健康主义的概念得到广泛甚至过度的认可，企业雇主、保险公司、医疗保健提供者、零售商、制造商、航空公司、监管机构等必定会越来越多地收集个人生活和健康的相关数据，以获取他们认为与他们的业务和利益相关的信息。在当代社会，健康信息尤为令人感兴趣，而且必将越来越令人感兴趣；因为私人和公共机构可以根据所收集的健康信息，来研究如何向人群提供或取消具体的医疗保健项目。总之，可以预见，健康主义的做法可能加剧现有的社会不平等，扩大人群的健康差距，陷入一种从追求健康出发，反而导致了损害人们健康的困境。