【重症产科】是资深临床医生第七夜在苍衣社开设的故事专栏，讲述产科医生夏花和她的同事们在危重孕产妇救治中心的救人经历，旨在让人看到生命诞生时的高光时刻。

大家好，我是脸叔。

今晚更新资深临床医生第七夜的故事专栏【重症产科】第17篇。

夏花产科曾收治过一位普通剖腹产的孕妇，可术后的并发症，却引发了一场医患纠纷。如今孕妇身怀三胎，又住进了这里，胎盘前置，非常凶险。

重新成为孕妇刘顺顺的主管医生，面对着重男轻女思想严重的一家人，以及逆来顺受的孕妇，夏花犯了难：

生产当天，如遇危险情况，是为免后患切除子宫，还是帮助处于弱势的孕妇保住子宫？

这是 重症产科 第 17 篇手记

关键词：接男宝

全文 7945 字

这天，我接到门诊医生的电话。

对方告知我，一个凶险性前置胎盘的产妇要被收入院。

对方特别强调，这个产妇是我们科老患者，上次生孩子也在这里，和科里还发生了一些纠纷。

产科历来是一人进多人出，其间无论母亲还是孩子出现了不良结局，都会导致纠纷出现。

一旦医患纠纷产生，这代表着双方的信任也彻底崩裂。

我有些好奇，为何前次生产已经发生了纠纷，这次生产还要选在我们医院。

当我看到刘顺顺被家人用轮椅推到护士站时，还是愣了一下。

她果然还是怀了三胎。

这里是危重症孕产妇救治基地，收治的产妇大半都是有各类疑难杂症的。这样的棘手危重产妇多了，也难免再碰上一些奇葩家属，为了杜绝医生收患者时“挑肥拣瘦”的现象，正常的工作日里，我们都是按照顺序来接诊。

这意味着，我要再次成为刘顺顺的主管医生。

还真是冤家路窄。

我暗叹。

这家人显然也认出了我就是他们前次入院的主管医生，不过让我颇感意外的是，当年对我横眉立目的一家人，此刻倒也颇为亲热友好，好像过去指着我鼻子骂“马货医生”的激烈冲突从未存在过。

这些年在一线工作，需要和各式患者和家属打交道， 我也不再是从前那个凡事非黑即白的新人了。我热络地招呼着孕妇和家属，恭贺着对方家里又要多一个新成员了。

见对方似有难言之隐，我也不急着追问，只翻阅着刘顺顺这次的产检资料。

的确是个凶险性前置胎盘，胎盘种植在上次剖腹产的子宫疤痕上，不但穿透了整个子宫肌层，从磁共振上看，连膀胱都被侵犯了。眼下这胎盘简直和恶性肿瘤一般恐怖难缠，生产的时候稍微出点岔子，别说子宫了，连保命都难。

的确够凶险。

“她现在的情况，在凶险性前置胎盘里，也属于最严重的，要兼顾母子安全，自然顺产是不可能的事了。这个手术很难做，和上次单纯的剖腹产完全是两个概念，到时候需要介入科、泌尿外科一起参与，且术前术中术后都有可能出现难以控制的大出血。”

我不愿再多啰嗦，开门见山地告诉这家人，刘顺顺的这次怀孕到底有多危险。

如此凶险的高危妊娠，眼下他们还可以考虑是不是要换家医院，起码换一个主治大夫。

倒不是我对过去的事情耿耿于怀，而是刘顺顺这次的情况远比她上次生产要危险得多，这样凶险的妊娠，即使联合多科室的力量，也难保做到万全，其间的风险和并发症也足以为后期的医疗纠纷埋下隐患。

我还记得，当时的自己被这家人逼得有多狼狈不堪。

可对方好像全然不记得当年的种种，李响率先笑着对我说，“夏医生，我们就是相信你们医院，才特意来的。我们也相信你，也难得这次你又是我媳妇的主管医生，对我们家顺顺的情况也更了解，你又那么负责。本来顺顺这个情况我还挺担心，但现在到了你们医院，又是你管床，我就放心多了。”

虽然对方笑得热情坦然，可我却面色平静，思量对方态度大转变的原因。是当初医院出于无奈用了国内特色的解决医疗纠纷的办法，免除了大部的医疗费用让他们心满意足。亦或是经年之后，这家人确实明白了，一次普通的剖腹产后遭遇一系列的并发症实属罕见，现在想来可能真的错怪大夫了。

那次刘顺顺生下一个女婴，一家人没有半点喜悦，刘顺顺更是像犯了天大的错误，不管我去查房还是换药，都哭个不停。而眼下，她这次怀孕简直像在肚子里安了个杀伤力巨大的定时炸弹，可一家人却好像都没意识到其中风险，反倒一脸喜不自禁，想必已经知道胎儿的性别了吧。

就这样，我再度成为刘顺顺的主管医生。

我很快便安排了术前谈话，开门见山地提到了需要再次剖腹产的必要性。

“她是个完全性前置胎盘，就相当于胎盘把小孩出来的门完全挡住了，所以这次也要剖。”我开门见山。

眼下再提剖腹产，一家人倒是非常爽快。

“单纯的完全性前置胎盘已经很麻烦了，但是她这次的情况远比这更糟糕，我简明说一下她的情况，”我拿出子宫模具，指着子宫下段，“我们做剖腹产就是选择这里，这里肌层薄，出血少。但很不幸的是，刘顺顺这次胎盘的位置不好，就附着在这个疤痕上，这里血供少，胎盘要获得足够的营养，就像树根一样往子宫里扎，这下不只是把子宫扎穿了，从磁共振上看，连外面的膀胱也有被侵犯的迹象，这种情况会严重影响子宫收缩，发生难以控制的恶性大出血，甚至连切除子宫都不一定能保住母亲性命。”

“手术的时候取了孩子就要剥胎盘，就像要把一棵大树连根拔起，子宫下段又不能有效收缩压迫血窦止血，势必会有大量的出血，不夸张地说，很可能像趵突泉那样喷血，几分钟失掉几千毫升血都是常有的事情，大量出血就可能导致严重的凝血功能障碍，进一步引起多器官功能损伤，过去在技术不算太成熟的情况下，由于出血太难控制导致后续的严重并发症，我们有个别的产妇整个救治费用超过7位数的。”

“怎么要花那么多钱！”一听到费用的问题，李母先炸了，“当初就觉得她听话实诚，才喊我儿子娶她，结果连生两个女儿，好不容易怀个儿子还搞成这样，我们家造了什么孽。”

因为病情凶险，怕影响患者情绪，这一次的医患沟通我并没有叫刘顺顺参与，可是以对方那样逆来顺受的性格，即使眼下她还在场，她的婆婆在说这些话的时候估计也不会有什么顾忌。

已经是第二次打交道，我对这家人也算知根知底。

李响一家都是潮汕人，前些年来天城市创业，开了一家不大不小的工厂，家境还算不错，虽然已经在这里定居，可骨子里诸如传宗接代、男尊女卑的思想仍然非常重。

刘顺顺也不是本地人，老家也是一个重男轻女比较严重的地方，两次生产住院，都没见过她娘家人。

我这下算是理解了什么叫“嫁出去的女儿泼出去的水”了。

李响在桌子下拉了拉母亲的手，打断了母亲的抱怨，“医生不是也说了吗，那是过去技术还不算太成熟的时候，现在肯定不会这样了，医生说的也就是个别极端案例，又不是说顺顺这次生孩子也要花那么多钱。”

他制止完母亲，便对我说，“你们现在肯定也有比较先进的措施和手段了吧，毕竟是那么好的医院，我们也去过几家环境好得多的私立医院，可他们都不敢收，所以我还是相信你们。”

我不想和这家人多客套，继续进入正题，“现在34周了，我们建议尽快手术，因为……”

“孩子还小，现在就出来不成早产儿了吗，多等等不是更好一些吗。”李母再次打断。

“孩子现在有34周了，器官发育得都相对不错了，我们也在这两天用上了促胎肺成熟的药。虽然现在孩子取出来算早产儿，存在着早产儿相关的一系列并发症，比如新生儿肺炎、脑瘫、呼吸窘迫综合征，但34周的孩子，在我们这样的医院，救治难度不算太大。这种情况不建议继续妊娠，因为孕周越大，胎盘植入会越严重，对周围的侵犯也越来越广，到时候手术就更难做，保子宫也更困难……”

“保不住就不保呗，女人的子宫就是拿来生孩子的，这几个娃都生了，留着还有什么大用处，没了这个以后月事也就干净了，还省些麻烦。”

我再次感觉到，李母对这个冒着生命危险帮她们李氏家族孕育生命的女子满是恶意。

我看着这个屡次打断我谈话内容的妇人。从着装上看，倒也算得上体面，外套和皮包上有显眼的logo，生怕人不知其穿戴的都是名牌。可妇人面部纹路深刻，那双手更是粗粝无比，二者都将主人卑微的过去暴露得一览无余。

那双三角眼，或许年轻的时候看着倒还不算突兀，可随着年龄的增长和境遇的改变，眼里的凶恶和刻薄呼之欲出。

这女人何苦要这样为难女人啊。

同为女人，不是更应该天然理解女性面对生育的不易吗，还是过去她也是这么被她的婆婆这样对待的，正所谓多年媳妇熬成婆，这样的厌女情结也是一脉相承的。

既然对方眼里只顾得上小的，那就直接照着七寸打吧。

“我就跟你们直说了，别看孕妇现在不痛不痒的，但她这种情况，先别说等到足月的事了，就是这几天等着择期剖宫产的空当儿，她都随时有可能发生子宫破裂、羊水栓塞、大出血等各种可能！大人一旦出现这些情况，小孩估计也就是分分钟的事了，皮之不存毛将焉附就是这个理！”

见母子都不说话了，我便不打算再多费唇舌了，直接开始谈手术方案。

“孩子被娩出后，会面临着取胎盘，前面我说了，这种情况势必会有严重的出血，所以我们会联系介入科，在剖腹产术前给她做一个腹主动脉球囊预置手术。”

我边说边在纸上简单地画出几条主要大血管的走向，“介入科会从股动脉这里将一个小球囊安装在腹主动脉这里，不打气之前，不影响阻断平面以下的血供。就像预先安了个开关在腹主动脉里。这个介入手术完成后，马上到手术室做剖腹产手术，等孩子取出来，准备剥离胎盘那会，就会给这个球囊充气，短暂阻断腹主动脉血流，控制侧支循环对子宫的血供，可以大大减少术中的出血。手术视野也会清楚很多，医生不用在一堆血旺里瞎摸索，后续的剥离胎盘、缝合子宫、修理膀胱也变得相对便捷了很多。有了这个球囊，出血量比不做任何干预少5-10倍，对凶险性前置胎盘的产妇来说，是个救命神器。”

可这也是双刃剑。

我必须要对家属交代可能存在的风险和并发症。

“但是这样的手术也是有相应风险的，比如说安置主动脉球囊，可能会导致血栓、气栓、血管壁剥离等，这些可能导致肢体栓塞，甚至有危及患者生命的可能。而且如果阻断时间过长，造成相应部位缺血太久，有可能造成脊柱动脉缺血，严重时会瘫痪。也有可能出现双下肢缺血性损伤、血管夹层等，甚至截肢的可能性都有。”

这些风险一讲，我看到家属脸色有变，又解释，“但在我们医院，每年这样的产妇也会遇到不少，我们和介入科的合作也非常密切，这项技术目前还是非常成熟的，有风险不代表就会发生。就像出门有遇到车祸的可能，但都是极低的概率。”

“你说的这个介入手术，是不是有辐射的。”李响提出了疑问，却显然不是为了妻子，“是不是孩子也会接受辐射。”

一听儿子这样提点，李母也忙着追问，除了这个还有没有其他的方法。

当然，她给出了理由，这个手术的风险听着也挺高，不想让媳妇冒这么大的风险。

我倒也不去反驳，虽然我已经给出了最理想最适合的方案，但这的确不是唯一的选择。产妇和家属都有充分的知情权，我要继续做相关的解释工作。

“因为这种情况，这次剖腹产大出血的情况几乎是不能避免的，等孩子取出后，我们可以尝试采用子宫压迫缝合、结扎子宫动脉等方法，但这样的操作也可能造成子宫的缺血、感染和坏死。如果后面出血严重，还是需要做子宫动脉栓塞术，再出血的甚至要二进宫开腹切除子宫。”

“说了那么大一堆，孩子出来直接切了子宫不就行了吗，生了几个孩子的子宫留着还能有什么用！”李母有些不耐烦了，说了这么大一堆，都没有一个省心的操作。

很多地方她听得都不算明白，但有一点她大致是明白了，手术关键还是在取胎盘这关，医生说那么多，其实都是想保住媳妇的子宫，她就搞不明白了，冒那么大风险花那么多钱保个子宫干什么，马上都要有三个娃了，而且儿女都有了！

“中国人历来讲究个身体发肤受之父母，有保的机会，就别一上来就切，好歹你媳妇也还是为这个家延续了香火，这样卸磨杀驴好像有点不仁不义。”我知道这样的话会触怒家属，但也尽量笑得轻松，让这次谈话面上还是能过得去，不至于在这一关又起了冲突。

“而且这事产妇的意见也很重要，如果她本人也要求直接切除子宫，我们会尊重她的意见。”

见家属没表态，我也不再正面交锋，只是打蛇随棍上。“你们可能也听说过，有些女的结婚一直怀不上，生殖科门诊没少去，各种检查也没少做，甚至有些实在没辙直接做试管婴儿才算怀上。可说来也怪，别看她们怀第一胎特别费劲，可生过一胎后，怀老二倒是顺利得多。有的人前面老生女孩，可有时候一怀上男孩了，后面再怀的可能也是男孩了。”

他们家马上就要有三个孩子了，可骨子里相信多子多福的这家人，又不差钱，再多添个儿子岂不是锦上添花。

正面和这对母子据理力争着实费劲，那就顺着这家人的思路来吧。

果然，母子俩都动心了，互相看了看，虽然都没表态，但态度远没有先前强硬了。

这次并不是正式的术前谈话，只是这样危重的产妇，且既往就存在纠纷，必须反复给家属打预防针。

刘顺顺一看便是个没什么主见更没家庭地位的妇人，她连对自己身体最基本的决策权都没有。

或许丈夫和婆婆都没有亲自逼着她去生儿子，可只要有人不断给她灌输，女人不生儿子就是对不起夫家的观点，她会比丈夫和婆婆更心急火燎的去生孩子，冒死都可以。

而且有了儿子作为保障，她的家庭地位总算是要稳固一点。子宫对她来说，是最好的兜底保险。

一个女人沦落到只有生育价值，而一旦她没了子宫，很可能就像后院里被绝育的母猫，她可以想象等待她们的将是多么狰狞的未来。

各项检查都已完善，刘顺顺的手术被安排在周三，已经促过胎肺了，和手术室、介入科、输血科、新生儿科、泌尿外科都联系好了，各科室也落实到位，就等着周三一早了。

周二晚上就是我值班。

凌晨两点，护士打我电话，说刘顺顺出血了。

我一惊，立马跑到病房，完全性前置胎盘最怕出现大出血，还有几个小时就安排手术了，怎么就好巧不巧在这会就开始出血了。

夜间医务人员少，各科室人员也远不如白天好调动，这平诊手术瞬间变成了急诊不说，人也得抢救了。

我让护士通知住院总，并给主任汇报情况，自己则打电话到输血科赶紧调配各类血制品。

这样的突发状况，慌也没用，眼下最关键的无非是备皮、备血、备主任。手术方案是早就和家属沟通过的，该签字的字也都签了。

刘顺顺保留子宫的意愿强烈，一家人同意先行做腹主动脉球囊阻断术再行剖腹产的方案。

可眼下她出血汹涌，不一会儿工夫，血管已经开始塌陷，再去做介入安装球囊会花费不少时间，大人孩子都耐不住这样的出血，孩子也很容易死在腹中。而且血管塌陷的情况也很容易导致球囊不能顺利放入。

中心医院没有杂交手术室（可同时做介入手术和外科手术的特殊手术室），这样来回搬运更会耽误时间，眼下我也不再考虑介入的事情了，在补液输血纠正抗休克的同时，我告诉产妇和家属情况有变，需要紧急调整方案了，直接做剖腹产，术中根据情况看能否保留子宫，毕竟人命第一。

李响和母亲虽然也慌乱，但头脑倒也清醒，他们同意这个方案。

刘顺顺被送到手术台，为了手术能更快，麻醉师决定直接上全麻。

已经戴上了面罩，刘顺顺不能顺利发声，她眼巴巴地望着我，我知道她的意思，只是握了握她的手。

她很快便失去意识，麻醉师也立刻给她做了气管插管。

副主任邢丽敏，住院总梁博和我共同参与手术。孩子很快便被取出，是个男婴，新生儿科的医生早已到位，在完善初步的复苏后，便将孩子带进了NICU。

孩子取出了，邢丽敏便结扎了子宫动脉并捆绑住子宫，产妇下身的出血明显减少。

我们手术的这会，麻醉科也没闲着，他们给产妇输血输液，维持着产妇正常的呼吸和循环。

可这次手术最难的地方还没开始。

术中来看，情况比我们预判的要好，先前的影像学检查来看胎盘有大面积植入穿透子宫肌层，且膀胱也有被穿透的迹象，但术中我们发现穿透的胎盘紧贴着膀胱，但还没有形成侵袭。

可眼下又犯难了，子宫下段的血管像蚯蚓一般怒张着，稍一碰触就容易喷血，没有腹主动脉球囊阻断大血管，这样徒手剥离胎盘的风险太大，产妇几年前做过手术，此次也存在腹腔粘连的情况，切除子宫虽然有损伤邻近脏器的可能，但眼下的确是相对安全可行的方案。

还有一种方案，便是直接原位保留胎盘，这次就先缝合子宫直接关腹。术后联合米非司酮以及甲氨蝶呤让胎盘自行吸收或者排出。但整个过程非常漫长，保守治疗期间仍有可能出现大出血，且容易发生宫腔内感染甚至诱发败血症、弥漫性血管内出血，这都会危及患者生命，而且还是有需要再次手术清除胎盘的可能。

邢丽敏看了我一眼，没说话，可我知道她的意思。

刘顺顺是个有些特殊的产妇，上次来住院期间便意外频发，不过是个普通的剖腹产，可术后那些并发症让她尽数遇到了。

那段时间作为主管医生，我每天都是焦头烂额，平生第一次体验到“为她欢喜为她愁”。

这次又来住院，一家人表面上一副“既往不咎”的样子，可真要出点事情，扯皮就更免不了了。切子宫虽然也有点风险，但比起保守治疗肯定是立竿见影，少了很多后患。

我自己也是这么想的。

产妇的家人就在手术室外，我需要下台去和他们沟通。

我把术中的情况描述给李响和李母，把三种可以选择的方法都告诉了家属，但直接剥离胎盘确实是太危险，眼下暂不考虑，余下的两种方法可操作性更大。

我知道只要如实讲述两种方法的利弊，这两人肯定会毫无悬念地选择直接切除子宫，刘顺顺屡次三番央求我帮她保住子宫，我决定最后一搏。

我再次给家属强调了切子宫的风险，最大限度隐去了保守治疗可能存在的一系列并发症，并再三打了感情牌：刘顺顺此次诞下男婴着实不易，为李家立下大功。

最后在我不住地催促下，两人签下了“原位保留胎盘”的字样。

得知我带回的是这样一个结果，邢丽敏有些意外，但既然家属签了文书，那就先这样吧。

我立即让巡回护士到药房取甲氨蝶呤上来，一会直接注射在胎盘上，算首次的靶向给药。

我再度洗手穿衣的空当，护士已经将药取了上来，邢丽敏将药物多点注射在胎盘后，我和住院总协助其将子宫缝合好，并在宫体上肌注了安列克。

产妇的下身还是有少量出血，经过输血补液，她的心率血压都在正常范围。

术后的当天，为了安全起见，产妇被送到了中心监护室。

我又给NICU打了电话，刘顺顺的儿子不算太糟，这个晚上总算是有惊无险。

刘顺顺在中心监护室观察了一天后，便被转回了产科病房，为了减少甲氨蝶呤带来的化疗副作用，我在床旁的超声引导定位下，用穿刺针将药物多点打到胎盘上，直接靶向给药，并联合口服米非司酮一起治疗。

这一周的时间里，刘顺顺没有出现大出血。我紧绷着的心总算是放松了一些。

可在第九天的时候，刘顺顺却忽然发烧了。

我心里又是一紧，在心里祷告千万不要是宫腔内感染。

导致产妇死亡的最常见的两大原因，一个是产后出血，一个便是产褥感染。刘顺顺躲过了出血关，难道要栽在感染关？

我紧急给她抽血，查了血常规、降钙素原等感染性指标，并同步取了些宫腔内的分泌物。

看到家属抱怨连连，我有些后悔当初为何非要帮她把子宫保下来。她家属说的也对，横竖她都没生育需求了，我何必还要多此一举。

结果虚惊一场，刘顺顺不过是个普通的上呼吸道感染，在加药的第二天便退烧了。

第十一天，刘顺顺已经排出了大块的胎盘组织，我这才算松了口气。

这天去查房，我和刘顺顺半开玩笑，我们好歹也算缘分一场，看在这一点情分上，刘顺顺没再像上次那样意外频发让我焦头烂额。

我想起早前谭主任的提点，我在很多医疗行为中过于感情化和情绪化，可是几年过去了，在这方面我仍然没有什么改变。

刘顺顺的儿子康复的不错，没在新生儿科住几天便被抱回了产科病房。

刘顺顺出院那天，她的两个女儿也来了。

看到她的小女儿时，我感到有些亲切，两年多以前就是我把她从母亲的肚子里拽出来的，我记得这个孩子个头比一般孩子大一些，哭声嘹亮，四肢有力，是个非常壮实的婴儿。

可现在的她，个头比同龄的孩子要稍小一些，她好像过于安静了一些，全程都只是静静地站在姐姐身边。

所有的大人都围绕着她的弟弟转，这个只有两岁多的小女孩眼巴巴地望着沉浸在巨大幸福中的家人们，眼里是绝不该属于这个年龄段该有的萧索和木然。

欢庆完的大人们开始办理出院手续，并忙着收拾各类物品，这些都是刘顺顺的丈夫和公婆操办的，而她只负责全程抱着孩子。

孩子果然还是天然亲妈，虽然一家人抢着抱，可谁都没亲妈抱着好使，我也从来没在她脸上见过如此静谧幸福的笑容。

不知过了多久，小女孩拉了拉姐姐的手。

这个姐姐应该也就五六岁，可格外成熟乖巧，她牵着妹妹的手，向走廊尽头的售卖机一步步走去。

两个女孩都离开病房了。

可是全程，都没有家人留意。

—END—

作者 | 第七夜

资深临床医生

编辑 | 疏楼

运营 | 阿闲