8月25日

南江县医疗保障局曝光4起医保领域典型案例

其中3起涉及医院违规使用医保基金

1起涉及个人骗取医保基金

涉及金额1.4万余元

一起来看

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南江县民康医院违规使用医保基金案

2022年11月，南江县医疗保障局对南江县民康医院在2020年1月1日以来的医保基金使用情况开展专项检查。检查组通过大数据分析及现场核查发现，该院存在未开展彩色多普勒超声常规检查（胃肠道）、彩色多普勒超声常规检查（男性生殖系统）诊疗项目而计收费用的违法行为，涉及违规使用医保基金1302.48元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第七款、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第二款规定，鉴于该院已对上述问题自行纠正，并已经全部退回造成的医保基金损失，南江县医疗保障局处理结果如下：处未开展诊疗项目收费造成医保基金损失1302.48元1倍的罚款1302.48元。目前，行政罚款1302.48元已全部上缴。

南江县公山镇中心卫生院违规使用医保基金案

2022年11月，南江县医疗保障局对南江县公山镇中心卫生院在2020年1月1日以来的医保基金使用情况开展专项检查。检查组通过大数据分析及现场核查发现，该院存在未开展单核细胞直接计数诊疗项目而计收费用的违法行为，涉及违规使用医保基金4708.95元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第七款、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第二款规定，鉴于该院已对上述问题自行纠正，并已经全部退回造成的医保基金损失，南江县医疗保障局处理结果如下：处未开展诊疗项目收费造成医保基金损失4708.95元1倍的罚款4708.95元。目前，行政罚款4708.95元已全部上缴。

南江县正直镇中心卫生院违规使用医保基金案

2022年11月，南江县医疗保障局对南江县正直镇中心卫生院在2020年1月1日以来的医保基金使用情况开展专项检查。检查组通过大数据分析及现场核查发现，该院存在未开展尿沉渣镜检诊疗项目而计收费用的违法行为，涉及违规使用医保基金8974.92元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第七款、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第二款规定，鉴于该院已对上述问题自行纠正，并已经全部退回造成的医保基金损失，南江县医疗保障局处理结果如下：处未开展诊疗项目收费造成医保基金损失8974.92元1倍的罚款8974.92元。目前，行政罚款8974.92元已全部上缴。

南江县公山镇长丰村村民王某某骗取医保基金案

2023年4月南江县医疗保障局接群众12345举报线索，反映南江县公山镇长丰村村民王某某骗取医保基金。南江县医疗保障局赓即对涉案人员立案调查，发现王某某2022年11月15日在给黄某某做零工锯树时，不慎被倒下来的树砸伤其腿，受伤后由黄某某送至南江县人民医院治疗，先后共发生住院医疗费用29615.49元。王某某在入院时隐瞒真实受伤情况，虚假承诺在自己家干活受伤，导致医保基金违规报销14156.12元。调查期间王某某主动退回违规报销医保基金14156.12元，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条及《全国人民代表大会常务委员会关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》规定，南江县医疗保障局将违法线索移交南江县公安局，县公安局已于2023年5月15日进行立案。

来源：掌上巴中