为充分发挥医保支付方式改革对中医药传承创新发展的支持促进作用，更好满足人民群众对中医药服务的需求，2023年12月29日，市医疗保障局、市中医药管理局印发《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（以下简称《通知》），自2024年1月1日起，巴中开展中医优势病种按疗效价值付费试点。

实施范围

首批12个病种纳入中医优势病种按疗效价值付费

市医保局相关负责人介绍，中医优势病种按疗效价值付费是医保推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费政策的重要组成部分。在确保临床疗效基本一致、中西医治疗方法由医生选择决定的前提下，对部分以中医药治疗为主的中医优势病种实施按疗效价值付费。

该负责人介绍，市域内纳入按疾病诊断相关分组（DRG）付费的定点医疗机构，开设有骨科、肛肠科等相应科室，自愿开展中医疗效价值付费的，向辖区医保经办机构申请，经审核具备相应资质的定点医疗机构，可纳入按疗效价值付费范围。

“此次将锁骨骨折等12个病种纳入首批中医优势病种按疗效价值付费病种范围，都是中医药特色优势明显、诊疗方案确切、临床疗效突出、出院标准明确的病种。”该负责人介绍，12种病种包括脱肛、锁骨骨折、臑骨上段骨折、臂膊骨伤折、辅骨下端骨折、尺桡骨干双骨折、股骨骨折、胫腓骨干骨折、腓骨骨折、趾骨骨折、掌骨骨折、指骨骨折等中医优势病种。

另外，属于明确的纳入病种，具备手术指征，按照收治标准收治、疗效评价标准出院的病例可纳入按疗效价值付费。

费用结算

患者仍按医疗服务项目结算，医保待遇不受影响

市医保局相关负责人表示，中医优势病种按疗效价值付费病例纳入按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算范围，付费标准按照对应西医诊断DRG外科组（不伴合并症或并发症）支付标准的85％确定。

在结算方式上，医保经办机构对纳入中医优势病种管理的病例按规定与定点医疗机构进行月度预结。定点医疗机构按季度将在医保经办机构已备案的中医优势病种向医保经办机构申报，医保经办机构根据专家评审意见重新计算按疗效价值付费病例点数，追加点数纳入年终清算。

在患者结算方面，我市参保人员在市内医疗机构就医的，仍按医疗服务项目结算，按规定依次享受基本医保、补充医保（居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助）、医疗救助三重医疗保障待遇，实行“一站式”直接结算，其医疗保险待遇不受中医优势病种按价值疗效付费结算政策影响。

“在同一医疗机构采用中医药治疗疗效不好转为西医治疗的、出院结算30天内因同一病症再次入院治疗的、治疗未完成即转入其他医疗机构治疗的，具有上述情形之一的退出按疗效价值付费管理，直接纳入相应DRG病组付费。”该负责人表示。

为规范诊疗，《通知》要求定点医疗机构及其临床医师严格把握收治标准和疗效评价标准，参考中医优势病种临床路径辨证施治，确保医疗质量和治疗效果。

来源：掌上巴中