高密市以省级医保经办服务标准化试点为抓手，创新打造“24143，医保送身边”服务模式,建立横到底、纵到边、全覆盖的城乡一体化医保经办服务网络，实现“不出村居门，办好医保事”的医保经办新格局。
完善架构，打造医保经办服务新模式
一是强化“24143，医保送身边”模式创建。坚持“服务事项顺应群众需求，医保服务紧跟参保人走”理念，为参保群众提供就近可及的医保服务。“24”即打造24小时医保“不打烊”“就近办”服务品牌，开展午间延时服务、“周末、节假日不打烊”预约服务。利用互联网+，积极推进医保服务“不见面”“网上办”。“143”，即一点、四线、三个一体化。“一点”，即建好市医保中心，通过省级医保经办服务标准化试点，实现服务环境、服务制度、服务流程、服务管理标准化。“四线”，即贯通医疗机构线、定点药店线、镇街村居线、校企合作线，建好192处医保工作站、点，下沉35个医保服务事项，打造15分钟医保服务圈。“三个一体化”，即努力推进城乡医保经办服务、医保医疗融合服务、线下线上同步服务“一体化”，方便参保群众在“家门口”办理业务。
二是强化省级医保服务标准化试点。2022年10月，“高密市医疗保险服务标准化试点项目”被列为山东省标准化试点项目。以此为契机，坚持以标准化推动规范化，做到管理体制标准化、业务经办标准化、便民服务标准化。设置医保服务标准化委员会及技术标准、管理标准、工作标准分委会，强化医保服务全程标准化管理。目前，镇街区设立的15个医保工作站，定点医药机构设立的16个医保工作站、151个医保工作点全部纳入标准化管理。建成青岛科技大学省级医保服务示范点，打造孚日、豪迈、人保9处企业医保工作点，推进医保服务进高校、进企业。推行综合柜员制，修订印发《高密市医疗保障业务经办标准》，对96项医保业务按照业务类型、服务对象、办理方式等13项基本要素逐项编制经办流程，实现参保群众“零跑腿、一次办”。
三是强化医药机构服务主力军作用。切实加强各定点医疗机构医院端医保服务，将医保服务融入医护人员的日常诊疗，提升患者就医获得感。在高康、密康、福康3个医疗集团核心医院设立派驻医保工作站，作为市医保中心的医保经办分支机构。就医人员直接在医保工作站进行业务咨询、办理，享受“一站式”服务，服务范围涵盖转外就医备案、门诊慢性病申报、谈判药品用药申报、职工生育津贴申报、医保费用结算等35项医保经办业务。在13个镇街区医院、卫生院建设医保工作站，帮助辖区内办事群众进行医保业务咨询、业务材料代收、代办、医保政策宣传等26项业务。在各村（社区）卫生室设立医保工作点，开展医保筹资、打击欺诈骗保、医保电子凭证推广、门诊签约、门诊特殊慢性病办理等24项业务。确立50处定点药店为首批医保工作点，重点承担创建医保示范药店、推广慢病e保通、办理门诊签约、宣传医保政策4项重点工作。
多措并举，切实提高医保服务能力
一是推进全民医保行动。聚焦重点人群，强化督导落实，确保群众应参尽参、应保尽保，稳步推进城乡居民基本医疗保险参保征缴工作，截至目前高密市参保总计80.57万人，参保率96.22%，位居潍坊市前列。遴选15个病种试点开通中医日间病房，患者不用住院也能享受报销。药品、高值耗材集采落地我市，价格平均下降50%，减轻群众医药费用负担3000万元以上。实施按病种分值付费（DIP）医保支付方式改革，医保基金结算支付率位居潍坊市前列。
二是推进智慧医保建设。常态化开展医保电子凭证宣传推广，激活应用率走在各县市区前列，“一码在手，医保无忧”成为现实。实行微信线上办、电话咨询办，“不见面办”进一步提升。推进互联网+医院建设，首批开通6种门诊慢性病病种，实现患者线上就医问诊、医保结算支付、线下药品配送到家。取消省内跨市就医备案手续，市内具有住院功能的定点机构全部实现异地联网结算，500余家定点医药机构实现跨省刷卡结算“一卡”通行，5种门诊慢特病实现跨省联网结算，群众在外地也能安心就医。
三是推进便民医保服务。开展午间延时服务、“周末、节假日不打烊”预约服务，成立“医保退休驿站”，与人社部门实行集中办公、一站式服务。创新推行政务热线投诉处理“三天工作法”，即局主要领导当天批示，工作人员最晚第二天与来电人见面沟通，最晚第三天解决问题，确保当事人满意。
管服并重，建立医保经办服务新机制
一是宣传教育多样化。坚持宣教先行，4月份开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，成立由3名业务骨干组成的宣讲团，深入定点医药机构进行“预防式”“沉浸式”教育与政策解读，发放宣传手册及折页5000份，并加大主流媒体宣传力度，在高密电视台《医保在线》栏目播出专访1期，在《今日高密》报纸刊发专题问答1期。
二是风险防控主动化。今年初开展风险防控排查活动，共排查医保经办业务风险点201个，其中高等级风险点28个，中等级风险点110个，低等级风险点63个，均科学制定防控措施，规范医保经办行为，建立健全风险防控体系。
三是基金监管制度化。对定点医药机构，每年召开医保基金监管联席会议，建好义务稽查员、社会监督员“两支队伍”，全面开展定点门诊、零售药店医保个人账户使用专项检查以及定点医院医保使用全覆盖检查。对医保经办机构，强化内控“月度双查研判”制度，每月对经办业务由业务进行自查、内控职能科室进行抽查，组织集中点评、分析研判，并延伸到定点医药机构。上半年医保中心自查业务73216条，抽查业务10682条，各医保定点医院通过自查自纠退回医保基金130.64万元。
编辑 张坤