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来源：梅斯医学收集编辑：医学新视点
2023年3月11日，顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了重磅临床试验ProtecT的15年长期随访分析结果。在该研究中，被诊断为局限性前列腺癌（即早期前列腺癌）的患者分别选择了主动监测、手术切除肿瘤或放疗。然而长期随访结果表明，无论当时患者采用了何种管理办法，所有3组患者的前列腺癌15年存活率均高达97%！论文强调，积极监测局限性前列腺癌是立即手术或放疗的安全替代方法。被诊断患有局限性前列腺癌的男性不应该恐慌或仓促做出治疗决定。相反，他们应该仔细考虑治疗方案可能带来的好处和风险。尽管近些年来前列腺癌在早期检测和治疗方面取得了重要进展，但是围绕前列腺癌的管理目前仍然存在一定的争议。需要指出的是，多参数磁共振成像（MRI）和靶向活检能减少惰性前列腺癌的诊断，但基于风险分层的管理策略仍可能导致前列腺癌过度治疗和前列腺癌治疗不足的发生。ProtecT试验旨在评估通过前列腺特异性抗原（PSA）检测出临床局限性前列腺癌（即早期前列腺癌）的患者，其接受常规治疗的有效性。1999年至2009年期间，英国9个中心共有82429例50岁至69岁男性患者入组ProtecT试验，其中有2664例被诊断为局限性前列腺癌（他们的预期寿命至少为10年，符合治疗纳入标准），并且有1643例参与随机分组，接受主动监测（545例）、前列腺切除术（553例）或放疗（545例）。这些男性患者诊断时的中位年龄为62岁，中位PSA水平为4.6 ng/ml。ProtecT试验的中位随访时间已经长达15年，研究人员最新分析了主动监测、前列腺切除术和放疗对以下几方面因素的相对有效性：前列腺癌特异性死亡率（主要结局）、全因死亡率、转移、疾病进展、开始长期雄激素剥夺治疗（ADT）。总体而言，中位随访15年期间，1643例患者中共有1610例（98.0%）的临床数据被完全采集。风险分层分析显示，大部分男性诊断时为低危前列腺癌。具体而言，基线时，不同风险评估工具的分析结果显示：Gleason评分标准：77.2%的患者病理评估结果为Gleason 1级（代表恶性程度低），76.0%为T1c期前列腺癌；
D’Amico标准：369例患者（24.1%）为中危前列腺癌，147例（9.6%）为高危前列腺癌；
CAPRA标准：428例（26.4%）为中危前列腺癌，40例（2.5%）为高危前列腺癌；
剑桥预后组（Cambridge Prognostic Group）标准：337例（20.5%）为中危前列腺癌，144例（8.8%）为高危前列腺癌。
分析结果显示，在分配至任何组后12个月内接受前列腺切除术的488例患者中，138例（28.5%）病理分期升高至pT3或pT4，155例（32.0%）肿瘤分级升高，245例（50.5%）Gleason评分≥7（代表恶性程度高）。
此外，在13例接受过前列腺切除术但死于前列腺癌的患者中，所有患者的肿瘤分期均升高，并有76.9%的患者肿瘤分级升高。在发生转移的104例患者中，有53例（51.0%）基线时为Gleason 1级疾病，而根据CAPRA标准，49例（47.6%）为低风险疾病。中位随访15年后，共有45例患者（2.7%）死于前列腺癌。具体而言，主动监测组有17例（3.1%）、前列腺切除术组有12例（2.2%）、放疗组有16例（2.9%）。各试验组的前列腺癌死亡率并无显著差异（P=0.53）。因此，无论试验组分配如何，前列腺癌特异性生存率约为97%。次要结局方面，共有356例患者（21.7%）发生全因死亡（主要为心血管疾病、呼吸系统疾病或其他类型癌症），3组试验组患者发生全因死亡事件的数量相似；此外，主动监测组、前列腺切除术组以及放疗组分别有51例（9.4%）、26例（4.7%）和27例（5.0%）患者发生转移，这3组分别有141例（25.9%）、58例（10.5%）和60例（11.0%）患者发生临床进展。研究人员强调，“二十多年来，我们的这项试验一直在评估基于PSA检测发现的临床局限性前列腺癌患者接受不同管理措施的有效性。”当前中位随访15年的分析结果显示，不论采取的是何种管理措施（主动监测、前列腺切除术或放疗），试验人群的长期生存率均较高（前列腺癌特异性死亡率约为3%；全因死亡率约为22%）。值得强调的是，与主动监测相比，根治性治疗（前列腺切除术或放疗）可使前列腺癌转移、局部进展或长期ADT的发生率降低了一半。然而，这种降低并没有转化为15年死亡率数据上的差异。总体而言，考虑到早期根治性治疗相关的副作用程度，更积极的治疗可能会导致更多的风险，而不是为患者带来明显获益。对于新诊断的局部前列腺癌患者而言，临床医生可综合权衡疾病进展风险，以及治疗可能对患者泌尿系统、肠道、性功能方面造成的短期/长期影响，从而避免过度治疗。[1] Freddie C. Hamdy et al, Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. NEJM. DOI: 10.1056/NEJMoa2214122