作者：Bo Chen, Wen-Ta Li , Fun-In Wang

译者：韩一诺

摘要：肾母细胞瘤是犬中不常见的胚胎性肿瘤。我们在此报告了一只8岁的迷你松狮犬以囊肿为主的肾母细胞瘤并伴有牙龈转移。从组织学上看，肿物主要由胚胎细胞组成，有少量上皮和间质分化。牙龈上转移性肿块的组织学和免疫组织化学特征与原发性肾母细胞瘤的特征相似。肿瘤细胞对波形蛋白和PAX8均呈广泛阳性，对细胞角蛋白呈散在阳性。通过人Wilms肿瘤的临床分期，我们将本病例分期为IV期，生存时间<4个月。我们总结了以前对犬肾脏和脊髓肾母细胞瘤的研究，并分析了临床分期、组织学分类和肾脏肾母细胞瘤犬的平均生存时间之间的相关性。如人类研究所示，临床分期与生存时间显著相关。但是在犬身上，其他因素可能会影响治疗结果和疾病的发展。

关键词：囊肿， 犬， 齿龈，肾脏，肾母细胞瘤，PAX8，分期

肾母细胞瘤，也称为Wilms瘤或胚胎性肾瘤，起源于肾小球囊肿的其余部分，代表了先天性肾脏发育缺陷。

这种肿瘤的组成亚型，无论是上皮性、基质性还是囊性，都反映了肾脏器官发育过程中原始囊性细胞的不完全分化。胚胎元素由吻合的锯齿状的高色素胚胎细胞片组成。

上皮细胞通常由原始柱状或立方体细胞内衬的小管或囊肿组成；间质细胞由纺锤形细胞基质组成，可分化为各种软组织，如类肌和纤维纺锤形的细胞基质、骨骼或平滑肌、软骨、骨和脂肪。

肾母细胞瘤在狗或大多数其他动物物种中不常见，除了鸡和猪。

肿瘤通常发生在年轻的动物身上，有时也发生在胎儿身上，在成为致命的肿瘤之前可能没有被注意到，或者在外科手术或尸检中被偶然发现。

在狗身上，50%的肾母细胞瘤发生了转移，而脊柱肾母细胞瘤却很罕见（表1）。在此，我们报告了一例以囊肿为主的犬肾母细胞瘤伴有脊柱转移的病例。

一只8岁的去势雄性迷你松狮犬有超过一个月的血尿和肾脏指数升高症状。超声检查和X光检查显示，在胃左侧的尾部有一个肿块，延伸并部分填满了腹腔，有肾细胞癌和肾母细胞瘤的区别。不久后发现牙龈肿胀。腹部和牙龈肿块都是在严重贫血而进行输血后切除的。

大体外观上，12x12x13cm的腹部肿块是一个部分包裹的不规则固体肿块，有结节状突起（图1）。肿块坚硬，呈白色，有暗红色斑纹和不规则的凹陷。0.5x0.7x1cm的齿龈标本，坚硬、形状不规则，呈米黄色，有暗红色的斑点。

图1：一个12×12×13cm的白色隆起的肾母细胞瘤，有不规则的暗红色斑点和不规则的凹陷区域。剩余的肾实质是棕色的（*）。Bar = 2 cm。

将组织固定在10%的中性福尔马林缓冲液中，进行常规检查，5um切片，并以苏木素和伊红染色。显微镜检查显示，一个部分包裹的、边界不清的、分叶状浸润性肿瘤取代并压迫着肾实质（图1）。

肿瘤由三种不同的元素组成，主要是胚胎元素，有少量上皮或间质分化。胚胎元素是由多角形的肿瘤性胚胎细胞组成，呈片状、巢状和肋状排列（图2A）。

这些细胞的嗜酸性细胞质边缘不明显，含有一个圆形至椭圆形的空泡核，核仁不明显（图2B）。上皮细胞元素是由立方体到柱状细胞组成，排列在小管中，偶尔有管束形成“原始肾小球”（图2c）。

分隔和围绕着胚胎和上皮细胞的是纺锤形细胞的间质成分，松散的排列在分工不明确的流中。肿瘤细胞、上皮细胞和间质细胞的有丝分裂率分别为每400x视野7-8、<1和<1。有多个出血性坏死区域，与大体上看到的暗红色病灶和凹陷相对应。

根据这些组织学特征，诊断为以囊肿为主的肾母细胞瘤。牙龈肿块与原发性肾母细胞瘤有共同的组织学特征（图2D），提示有远端转移，这一点得到了免疫组织化学（IHC）的支持。肾脏血管中的肿瘤细胞栓子（图2E）和牙龈固有层中严重扩张的血管腔（图2F）证明转移很可能是血源性的。

图2：肾和牙龈肾母细胞瘤的显微镜表现。A.肾脏肿块主要由排列成片状、巢状和带状的胚细胞组成，由不同数量的间质支持。B. 胚细胞成分包含多角形肿瘤细胞，核质比高。有丝分裂率明显。bar = 50 μm。C.肾小球样结构偶尔出现在肾脏肿块中。bar = 50 μm。D. 牙龈肿块与肾脏肿块具有芽基优势特征。左上角可见牙龈的非角质化鳞状上皮。Bar = 50 μm。E.在肾脏原发肿瘤周围的血管腔中偶尔发现母细胞(*)栓塞。Bar = 100 μm。F .牙龈中严重扩张的血管腔(箭头)。Bar = 250 μm。

为了确定肾脏和牙龈肿块的来源，对细胞角蛋白（CK）、波形蛋白、黑色素A和配对盒基因8（PAX8）进行了IHC。

将去石蜡的组织切片在检索液(Trilogy, Cell Marque, Rocklin, CA)中加热，并在2.5%正常山羊血清的Tris-缓冲盐水（TBS）溶液在室温下孵育30min。然后将组织切片与CK（1:400稀释; AE1/AE3, Dako, Glostrup, Denmark)、vimentin(1:400稀释; clone Vim 3B4, Dako)、melan A（1:100稀释; clone A103, Novocastra Laboratories, Newcastle upon Tyne, UK）和PAX8（1:150稀释; clone ZR1, Zeta, Sierra Madre, CA）在室温下处理1小时。

然后用3%的过氧化氢处理切片，再在室温下用过氧化物酶结合的二抗（Real EnVision-HRP rabbit/ mouse, Dako）处理1h。在暴露于2%的二氨基联苯胺3min后，用苏木素复染15s。

抗体为阳性，表明IHC染色的结果是可信的。肾脏和牙龈的肿瘤细胞对CK，vimentin和PAX8都显示出类似的阳性模式，但对melan A则是弥漫性阴性。大多数区域显示vimentin（图3C,3D）和PAX8（图4、5）的阳性。这些结果与牙龈肿瘤肾脏肾母细胞瘤的转移相一致。

图3：细胞角蛋白和波形蛋白在肾肿块中的表达。A .胚层成分有多灶性弱至中度CK阳性信号。bar = 100 μm b。B. 肾小球结构呈弥漫性CK阳性，而胚细胞呈散在的CK阳性。bar = 50 μm。C.除肾小球结构中的细胞外，肿瘤细胞呈波形蛋白弥漫性强阳性。bar = 100 μm。D.C. 组的高倍视野。除肾小球结构中的细胞外，肿瘤细胞呈波形蛋白弥漫性强阳性。Bar = 50 μm。

图4：肾脏肿块中PAX8阳性核标记。A.同一切片(内部对照)中相对正常的肾小管细胞对PAX8呈阳性。B.肾脏肿块中的肿瘤细胞对PAX8呈弥漫性强阳性。Bar = 50 μm。

在典型的“三相”肾母细胞瘤中存在三种细胞类型：上皮细胞、间质细胞和胚胎细胞。肾母细胞瘤往往发生在幼年和中年的狗身上（表1），一般没有品种或性别的偏好。

一个或两个肾脏可能受到影响，肾脏可以融合成一个大的腹部肿块。涉及脊髓的异位病灶也可能发生。脊髓肾母细胞瘤通常发生在3月龄至12岁的狗身上（表1），被认为起源于原肾囊肿或发育过程中局限于硬脑膜中持续的肾源性休克（NR）。

在以往的犬类肾母细胞瘤病例中，有一半有广泛的转移，转移部位包括对侧肾脏、肺、肝、肾上腺、卵巢、胸腺、肠系膜、淋巴结、甲状腺、脊髓和骨髓（表1）。

据我们所知，原发性肾母细胞瘤的牙龈转移尚未见报道。PAX8阳性免疫表明这种牙龈肾母细胞瘤来源于肾脏（图5）。PAX8阳性的肿瘤可能是肾脏、缪勒式、胸腺和甲状腺来源。

在我们的病例中，主要的胚胎成分很容易排除那些非肾源性的肿瘤。两个位置的肿块之间相似的CK、vimentin和PAX8的表达模式（图2-5）支持其肾脏起源。

图5 牙龈组织中的肿瘤细胞对PAX8呈弥漫性强阳性。左上角可见牙龈的非角质化鳞状上皮。Bar = 50 μm。

以前报道的一个以囊肿为主的犬肾母细胞瘤，有囊肿成分，但缺乏图2c中所示的肾小球结构。在我们的病例中，囊肿细胞同时表达vimentin和分散的CK标记，这意味着抗原从vimentin转移到ck（图3），并类似于间质-上皮的转变（囊肿到管状或肾小球），会出现在正常的器官生成中。

在人类研究中，NRs的存在是类似于发育中的肾脏的持久性肾细胞的病灶，代表着胚胎组织未能成熟为正常的肾实质，并被认为是肾脏肾母细胞瘤的前兆。

NRs可分为周围型（位于肾叶外围，以胚胎细胞为主）和内部型（位于肾叶皮质或髓质，以基质元素为主），可能是单个、多个或弥漫性的。

此外，多发性或弥漫性NRs也被称为肾母细胞瘤病。

NRs可按其组织学特征分为：1）休眠期或新生期；2）成熟期、硬化期和淘汰期；3）增生期；或4）肿瘤性。

休眠或新生的NRs很小，由具有极少有丝分裂的囊肿组成。成熟的、硬化的和废弃的NRs通常显示为基质和上皮细胞的分化，基质透明化。

增生性NRs通常是宏观病变，具有结节性生长模式，由囊性、胚胎性或硬化性区域组成。肿瘤性NRs可分为腺瘤型和肾母细胞瘤型，并被认为是肾母细胞瘤的起源或同义词。

肾母细胞瘤是儿童中最常见的原发性肾癌。临床分期和治疗的进展使儿童的2年生存率达到90%。组织病理学特征（有利或不利）和临床分期（I–V）是人类肾母细胞瘤的2个最重要的预后因素，并被用于犬类病例。

肾小管和肾小球分化表明预后良好，而无胚层和肉瘤性基质则与转移和预后不良有关。

大约5%的人肾母细胞瘤存在无胚胎状态，在组织学上有局灶性或弥漫性分布。为了识别不利的组织学（表1）必须满足3个标准：1）细胞核增大到至少是同一类型的相邻细胞核的3倍；2）增大的细胞核有明显的高色度；3）多极有丝分裂的数字，与更有规律地双极有丝分裂相反的数字。

我们的病例不符合这些无性繁殖的特征。然而，胚胎细胞是原始的，有丝分裂活跃，生长积极，意味着恶性肿瘤的风险较高。

在我们的病例中，血源性转移到牙龈，使该病例定性为IV期（晚期）；然而，以胚胎为主的元素并不表明组织学病理学上的“不利”。

临床分期和组织病理学分类之间的这种差异表明，目前人类的分期方法（补充表1）对犬类病例来说是不够的。表1总结了一些报道的犬肾脏和脊柱肾母细胞瘤的参数。我们病例中的狗在4个月的随访中被发现死亡，没有进行尸检，所以确切的生存时间不详。即便如此，根据以前报道的犬肾母细胞瘤病例，临床分期与生存时间明显相关（(p = 0.0143, log-rank [Mantel–Cox] test; GraphPad Software, San Diego, CA; n = 10, those marked by † in Table 1），如人类研究所示。然而，在统计学上并无明显差异。

组织病理学特征（包括表1中列出的有利和不利的特征）与生存时间之间存在明显的相关性（p = 0.9002, log-rank [Mantel–Cox] test; GraphPad Software; n = 10, those marked by † in Table 1）。

在兽医学中，除补充表1中所列的因素外，其他因素可能独立或相互影响生存时间。其中一些因素或包括发病年龄（小儿患者往往有较差的进展）、肿瘤大小和生长速度、组织学亚型、肾脏或伴随的输尿管或区域淋巴结的完整或不完整切除、治疗方案、术后护理、治疗和手术的副作用、副肿瘤综合征和并发肿瘤。

表1：兽医文献中犬肾和脊髓肾母细胞瘤的综述

注：ActD=放线菌素D；Cphos=环磷酰胺；DL=背板切除术；DLUF=联合背板切除术和单侧切面切除术；Dox=多柔比星；EB=英国斗牛犬；ES=英国赛特犬；F=女性。Fav = 有利；FS = 雌性绝育；GR = 金毛寻回犬；GSD = 德国牧羊犬；HL = 血清切除术；LR = 拉布拉多寻回犬；M = 雄性；MC = 雄性阉割；Mix = 混合品种；NA = 不详；Nx = 肾切除术。OES=老英国牧羊犬；P=姑息治疗；R=放疗；SC=手术细胞还原；SR=手术切除；ST=生存时间；Unfav=不利；V=长春碱；WT=小麦梗犬。ST是一种预测，基于根据转移、安乐死或死亡的时间。组织学特征在文献中注明或由作者根据其中的描述判断。†临床分期（表1）与ST明显相关的病例（P = 0.0143，n = 10），通过对数秩（Mantel-Cox）检验（GraphPad软件，San Diego，CA）分析。