风平浪静的一天，一艘船舶在海上停航进行弃船演习。救助艇入水，由3名船员在母船附近进行操纵。一个小时后，开始准备回收救助艇。

艇内船员将吊艇钩与吊艇钢丝连接好，坐好后开始绞收救助艇。当救助艇即将到达艇甲板时，停止绞收。此时吊艇钢丝突然断裂，救助艇从距水面17米高的地方垂直落水。导致艇机与基座脱离、艇底壳破裂并且救助艇缓慢漂向母船左舷，艇内三名船员受伤严重。船员当即决定使用甲板克令吊将救助艇和船员回收至主甲板。

似乎唯一的选择是让一名船员跳进海里，游到救助艇上，把断裂的艇首缆重新连接到救助艇上。一名船员自告奋勇，穿上救生衣，爬下舷梯，然后游到救助艇上。艇首缆重新连接后，甲板上的船员利用艇首缆拖着救助艇向前移动，将救助艇拖到克令吊下方。

游到救助艇的那名船员登上救助艇，将克令吊钩头与救助艇连接。接好后，该名船员游回母船。大约在该救助艇掉落入水20分钟后，由克令吊吊至主甲板。随即对3名受伤船员进行急救，其中一名船员受伤尤为严重，并送往船上病房进行救治。次日早上，船舶抵达港口锚地，受伤严重的船员被安排下地就医。

官方调查报告显示，该救助艇的吊艇钢丝断裂是由锈蚀所致，导致在绞收救助艇时突然超过了其承载能力。然而，断裂的钢丝绳本身是一个“偶发事件”，但并不能解释救助艇系统失灵的原因。

尽管公司安全管理体系要求船员检查和保养吊艇钢丝，但他们并没有针对钢丝的恶化采取任何行动。其他负责检查、维护和操作救生艇系统的高级船员也没有这样做，即使钢丝绳很容易看到。

未及时发现钢丝状况不佳的原因，至少有如下3个因素：

1、生产商的指南和计划保养系统（PMS）没有详细说明如何评估钢丝的状态。

2、缺乏评估钢丝状况的培训。

3、PMS行为被割裂，也就意味着在实际工作中，只有一个人在评估整个系统的各个部分。而所有这些因素都与服务商所进行的彻底检查有关，这些服务商对整个系统给予了完全信任。

事件反思

1、评估钢丝绳的可用性并不是一个直观的过程，也就是一些钢丝绳可能看起来很好，但可能不安全，而另一些可能看起来很差，但未必不安全。所以检查钢丝绳需要特殊培训。

2、检查钢丝绳应使用一个详细的检查单，该检查单应列出可行性标准，以提醒检查人员。