各位读者大家好，又见面了。

关于医药行业已经写了很多篇了，但每次深入研究，都会有新的惊喜。

由于我非医药专业背景，单个药企的判断不在我能力圈范围内，我主要看的是医药行业的整体逻辑和商业模式。

和以往的文章略微有点不同，以往基本上是一篇一篇独立开来，本次的文章力求描述整个逻辑和框架。

对于医药行业，大部分普通投资者认为的利好，就是老龄化。

包括著名民间投资人林园，也反复提到老龄化

“未来三十年最大的确定是与健康相关的行业”

那么老龄化真的是医药行业的一剂良方吗？我们的邻国日本，提供了非常好的研究的素材。

日本在90年代以后，经历了大型经济体中最惊人的老龄化，65岁以上人口从9%提升到目前的27%，同期美国65岁以上人口是从12.5%到15%。

光从人口结构来看，日本比美国和欧洲经历了更为严重的老龄化，但是不是日本的医药行业发展更迅速呢？

由下图可以看出，日本1995-2000年医药市场规模不升反降，一直到2000、2001年以后市场规模才重新进入扩大趋势。

从医药市场增长率来看则更为明显。

日本是世界上老龄化最严重的国家，并且在1990年-2010年老龄化人口迅速上升，从常识来理解，药品的消费量应该也会有巨大增加。

那到底是发生了什么，使得医药市场增长一下子放缓甚至衰退了呢？

最大的原因，是控费。

逻辑其实很容易理解，日本是一个全民医保的国家，覆盖了接近98%的国民，公费医保的支出超过80%，老龄化给医保费用带来了巨大的压力。

在医保收入没有大幅增长的前提下，日本政府不得不控制医保费用。

控制费用的方法也很简单，因为随着老龄化药品使用量不可能减少，只会增多，那只有降价一条路了。

这一点和目前我国的政策思路也比较类似。

同时，由于日本医保也是医药支付的绝对核心，可以利用单一采购主体这个优势，来向上游医药公司进行议价。

具体的举措主要有两条：

第一条和中国的一致性评价类似，目的是缩小仿制药和原研药还有仿制药和仿制药之间的区别。

举个例子，外国公司开发了一种药A，这种药可以有效治疗肝炎。随着A专利到期，各家药厂开始生产仿制药B、C、D，效果方面A>B>C>D。

那这个时候其实根本无法在众多药品中实施集采，因为效果根本就不一样，而一致性评价是把仿制药与原研药同质化的一个评价过程。

评价完成后，仿制药之间还有仿制药原研药之间就能顺利地互相替代，进而可以通过鼓励企业相互竞争降低药价。

在我们国家，这个过程叫带量采购。

当然一致性评价的过程估计会比较长，像日本、美国基本上花了10多年才完成了药品的再评价。

目前中国4000多个待评价的药品也就通过了5%左右，预计也得10多年。

第二条就是降价。

可以看到，日本从1988年开始，每2年就对国家医保目录制定强制性的药品价格调整政策。

价格管理的总体原则是按照用量和效果来计算对医疗保险的贡献度，贡献大的一般不讲价或者少降价；

基础价格较低的必需药品可适当提高价格；

与国外药品价格比较，国内销售价格高于国外两倍或者低于国外一半时，要对国内销售价格进行调整。

另外政府会确定药品零售价，医疗保险会根据政府定价补偿药品费用，医疗机构为了获得更好的价格，还会组团进行采购。

除了仿制药，日本对于专利药的定价也很严格。

最终导致的结果是，日本仿制药和专利药的价格均低于外国同等发达国家。

从民生角度，日本政府做得很成功，此举也将卫生支出占GDP的比例控制在8%-10%左右，低于全球平均水平，要知道这可是在老龄化最严重的国家。

而美国老龄化虽然没有日本严重，卫生支出却占到GDP的接近15%。

但反过来说，严格的降价政策也影响了日本医药行业的发展。

日本制药行业生产总值，1990年占到全球23%。而2008年已经下降到只有12%。

通过前面的医药政策，日本实现了3大目标：

1、大大挤压了流通环节的利润

1986年，日本医药的平均进销差率为23%，大部分利润被流通环节所吃了，而到2004年，进销差率已经下降到6.3%。

2、药品医疗支出占比下降

90年代初，日本药品支出占医疗比例接近23%，而到2000年，已经下降到了18%，节省了费用给医疗环节。

3、民生得以改善

从1980年到2008年，公费医疗支出的比例由71.3%提升至81.9%。大家都能享受到便宜的医疗产品。

从这个角度来看，日本政府确实做得不错。而相比于美国，我国政府更有可能效仿日本。

毕竟我国还是发展中国家，不像美国本身经济实力就很强，可以给民众提供更好、更优质的医疗保障，我国肯定以普惠民众为首要目标。

这时候很多人肯定会开始恐慌了，医药行业这不是迟早要完么？

但相反的是，日本的医药指数，依然跑赢了大盘。

其中topix指的是东京交易所股价指数，topix pharmaceutical指的是医药行业指数。

尤其是1995年之后，医药行业指数走得更为强势。

那这又是何原因呢？

我总结了一下，主要有3大原因：

1、集中度快速提升

持续的降价，虽然让大企业很难受，但小企业直接面临的是生死存亡。经营情况不好的企业，要么退出市场，要么被别人收购。

1995年-2003年之间，日本制药企业从1512家减少到1062家，其中受到药品价格严格管制的处方药企业从523家减少到172家，减少幅度接近70%。

甚至连大型企业也开始合并、联盟。

2007年，日本销售收入500亿元以上的制药企业，占据日本87.1%的药品市场，经营利润率为18.9%。

而中小企业的经营利润率仅为9.3%-9.6%。

集中度提升带来的结果是，分蛋糕的企业少了。

2、创新药带来的利润率提升和利润总额增加

虽然新药也受到降价的影响，但相比于仿制药，新药的竞争格局更好，因此利润率也会更高。

同时，不断推出的新药就像一块块新的资产，获批就可以装入企业。

创新带来的结果，就是分得的蛋糕更多了，并且分到的蛋糕更“好吃”了。

3、国际化

由于日本国内的医药市场是有限的，即使蛋糕再大也就那么一块，企业成长到一定程度的时候，只能选择国际化。

尤其是欧美市场。

美国的医疗制度，是在政府干预与和市场化，强制公费医疗与个人自由中选择了后者。

目前美国的医保，更多的是私人医疗保险和自费为主，国家医保占比也就40%。

奥巴马曾经艰难地推出了一个医疗法案，也随时面临被废止。

由于美国的医药行业非常市场化，创新药的价格完全不管制，因此虽然美国创新药的处方量只占10%，但是医疗支出却占了接近80%。

当然，这也使得美国创新药行业能够蓬勃发展。

日本公司吃不到自身市场的肥肉，去美国吃吃肥肉也不错，相当于从别人家扒拉蛋糕吃。

日本股价走得好的公司，越是那些能够国际化创新的公司。

所以我们看到，日本医药企业，在整体降价的重压下，依然可以通过集中度提升、创新（利润率和利润总量提升）和国家化，走出超越市场指数的结果。

IMS医药数据显示，

2018年中国医药市场规模是1.4万亿左右（零售端，不含中药饮片、保健品和器械）。主要构成是医院9000多亿，OTC2500亿，第三终端1900亿（社区医院，乡镇卫生院）。

百床以上医院的医药用量占全社会超过一半以上，我们以百床以上医院的药品使用金额做一个参考。13年之前，医药市场在医保迅速扩容的推动下，实现了超过20%的复合增长。

但13年后，由于受到医保控费，药品降价以及打击辅助用药、控制药占比的影响，增速持续放缓。13-14年下降到10%多，15-16年降到8-9%，17-18年增速都只有3%。

从结构看，医药消费中治疗性用药占比只有42%，大量资源被无效的药品占据。

按照专利药及仿制药等来分的话，处于专利保护期的原研药占比5%，专利过期的原研药20%，仿制药58%，中药17%。

而且从使用端中我们看到几个问题：

1、国产药质量很多都没有保证，医生和患者对于仿制药缺乏信心，这也导致过期专利药依然可以卖高价。

而仿制药缺乏一致性的质量标准，即使各家同一通用名的药品也被看做是差异化的，各个企业自己用高销售费用来做学术推广，行业非常分散，集中度远远低于其他发达国家；

2、过去的仿制药和创新药批的速度太慢，很多拿到批文的仿制药企业吃了很长时间的红利，而创新药等审批完早就过时了。

3、辅助用药的盛行导致了医疗负担过重，病人需要双重付费。

第一个问题可以通过一致性评价解决。

第二个问题可以通过借鉴FDA，提高审批效率解决。

像2016年中国只批了7个药，目前一年可以40、50个。

2017年一个药从上市到纳入医保药7.8年，2020年降到3.7年。

第三个问题可以通过审核处方、加强监控或集采来解决。

欧美还有一个DRGs政策，大意是对单个病种或者病种类型，按照一个预设的标准来支付医保费用，超标部分成为医院的费用，节省部分成为医院的收入。

比如假设一个疾病，行业平均治疗标准A元，超标部分需要医院自己来承担。

这个会引导医院使用性价比更高的用药以及砍掉辅助用药。一旦全面实施，医院就会成为费用控制的主动方，对行业会产生非常深远的影响。

DRGs在美国为了控制医疗费用，是从1976年开始引入，花了20年的时间逐步成型。

它需要非常完善的医疗数据和较高和较为平均的医疗水平，把每个病种分类和建立标准治疗方案（用药，手术形式，住院天数等）。

在中国，DRGs实施预计面临较大的难度，很多病种缺乏数据而无法标准化，不同地区和医院的水平差异较大，如果强行推行可能会导致很多病人无法得到有效的治疗，加剧医患矛盾。

所以目前仅仅是多城市试点的状态，未来推广还需要观察。

另外从支付端来看，医保资金目前已经很紧张了，即使财政补贴了5000亿元，也才结余3000亿元。

换句话说如果没有财政补贴，医保资金已经入不敷出。

随着未来人口老龄化继续，超支的可能性非常大，所以政府控费的意愿肯定也会特别强。

第三部分重点讲了医药行业现存的一些问题，但这不是为了讲问题而讲。

通过问题，我们可以预判未来会往哪里去发展。

首先来看整个蛋糕，也就是支付端。

对于医药，人的需求往往是无限的，唯一的约束就是支付能力。

而支付能力取决于收入，所以医药市场本质上是社会财富与社会生产力的一个比例。

老龄化会带来医疗支出占比的提升，像美国已经增加到17%左右了，而中国16年占比也就5%左右，仍有一定的上升空间，当然天花板可能也不会超过10%。

日本在1990年开始，经济陷入严重的衰退，这才导致医疗行业这个蛋糕并未明显增大。

而中国，即使目前GDP增速下滑，整个经济依然处于前进中，所以整个蛋糕还在变大。

换一个角度也可以印证这个事实。

和大家预想的不同，支付端有三种方式，不仅仅只有医保，还包括商保和自费。

医保、商保和自费三个蛋糕都是在增大的，比如2015年整体开支大概是1.4万亿，2019年已经到2.3万亿了。

除了医保，商保和自费两种力量也不能小觑。

商保这几年基本上涨了快200%。

自费的话，前几年药品市场总规模1.4万亿，其中8000亿是医保支付的，另外还有6000亿是个人支付。

尤其是很多好药，只要价格下来了，支付得起了，个人自费也会买单，毕竟这是一个真正的“刚需”。

因此，无论是从支付比例还是具体支付渠道来看，医药行业整个蛋糕都是在变大的。

那大家为什么看到的是哀鸿遍野？那是因为，结构在调整，也就是分蛋糕在变。

以下数据没有任何意义，单纯帮助理解：

假设药品销售这个总盘子是100，目前仿制药40，中药和辅助药30，进口药25，创新药5。

未来总盘子增加到130，仿制药增加到70，但利润率大幅下降，满足大量普通民众基础的医疗健康需求，中药和辅助药10，进口药30，创新药20。

所以未来并不是简单的投医药指数就能有收益的时代。

尤其是A股，存在大量的仿制药、中药和辅助药企业，按照正常的逻辑，他们通过高昂的销售费用，挤占了理应得到治疗的病人的医药费用。

这些是会被政策慢慢打压，直到退出市场。

而例如创新药之类的企业，会随着技术投入不断成长，获得医药行业扩容+创新药高速成长+进口药替代三重红利，进而展望国际化。

相信在中国这样“内卷”的国度，会出现这样的企业会比较高，就像华为一样。

最早的投资者，往往是通过产品销量来进行判断。

比如茅台，那时候很多人蹲在厂区门口，数出来的大卡车，就大概可以估算销量。

但是随着投资者越来越聪明，投资已经不能通过跟踪来决策了。

如果你跟踪企业财报、跟踪产品价格、跟踪产品销量。

你会发现，医药行业销量大增，但是价格大跌且利润大降。

即使是一直的尖子生恒瑞医药，也没有逃过股价接近腰斩的命运。

但是要想获得好的收益，必须提高自己的认知。

别人在第一层，你得在第二层。

别人在第二层，你得在第三层。

跟踪只是用来验证你的认知是否正确，如果不正确再进行反思。

多年以后，我将重新回顾这篇文章，看看逻辑是否正确。