最近职工医保门诊“共济”成了热词
什么是门诊“共济”?
“共济”后对职工报销有啥影响?
个人账户有啥变化?
自己的医保如何“共济”给家人
……
近日，省医保局进行了权威解答
“共济”指的是什么?
职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。
大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内实行共济保障；
小共济就是实施个人账户家庭共济，在家庭成员间实施共济保障。
“共济”后对职工报销有啥影响?
门诊医疗费用转变为基金共济式保障
参保职工门诊医疗费用由原来的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变
“共济”后，职工医保基金分两大块:
统筹基金：大共济，建立门诊共济保障机制在全体参保人群范围内实行共济保障
个人账户：小共济，实施个人账户家庭共济在家庭成员间实施共济保障
建立普通门诊统筹
将门诊多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销政策范围内报销比例达到50% 以上。这些费用原来是靠个人账户解决的。
扩大门诊慢特病保障范围
全省统一将费用高、治疗周期长的恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析等45个病种纳入职工门诊慢特病保障范围，门诊发生的医疗费用纳入统筹基金报销，政策范围内报销比例达到 70% 以上。原来全省各统筹地区平均为 29 个病种。
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职工医保可以给家里人用
个人账户除可以用于支付本人在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用，也可以用于支付其配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用；同时，还可用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助和长期护理保险等的个人缴费。原来个人账户只能用于本人自负的医疗费用或个人缴费。
山西省职工医保门诊统筹的具体待遇
起付标准
参保职工在三类收费价格及以下收费类别医疗机构、二类收费价格医疗机构、一类收费价格医疗机构就诊门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、医保80元/次。
年度支付限额
在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。
支付比例
一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%；
二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%；
三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。
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个人账号有变化
在职职工个人缴费部分，按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；
退休人员因为个人不缴费，个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年全省基本养老金平均水平的2%。
改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇最终受益的还是参保职工自己。
普通门诊统筹待遇支付向退休人员适当倾斜
年度支付限额比在职职工高200元报销比例高5个百分点，进一步增加纳入门诊慢特病病种，老年人受益程度会更大受益面会更广。同时，参加职工医保的子女们的个人账户也可以给自己的父母使用。
图源：酷吧
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▌来源：太原医保、山西医保、山西云媒体、太原本地宝综合整理
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