早上8点，诸暨市人民医院医共体轻医疗系统模块准时更新。“应店街分院消化道出血一例需上转住院”“次坞分院乳腺腺病一例需上转检查”“安华分院冠状动脉粥样硬化性心脏病一例需上转至总院门诊”……这些信息，均由医共体8个分院辖区的健康网格员摸排上传。
“280多名探入乡村网格的健康网格员，已经成为我们掌握辖区群众基本健康情况的灵敏触角。”在信息流分析过程中，该院分管医共体管理的副院长姚列锋不无感慨。
自2022年6月以来，诸暨市人民医院医共体创新探索以“健康网格员”为基础，以全科医学科为纽带，以专科医生为支撑的“十字形”健康管理体系。“这样的健康管理模式推开到8家医共体分院后，现在每个月都有150多位患者转诊到相应的专科进行诊疗，老百姓不用再撞来撞去找专科医生了。”这个数据，让参与分级诊疗统计多年的金志刚也有点意外，“医共体内横向到边、纵向到底，在纵横交叉的‘十字形’健康管理体系引导下，基层就诊流正在发生合理改变。”
“‘健康中国’的国家战略正在从治向防转变，这让我们想到了新时代‘枫桥经验’引领下的基层综合治理模式，关键就是要及时掌握人民群众的健康需求信息，然后以医共体分院为基点，打通前后各一公里，合理引导群众分级诊疗，不再盲目奔赴省级医院，提升县域医疗效率，减轻群众医疗负担，使寻医问药由‘自然流’逐步走向‘引导流’。”诸暨市人民医院医共体党委书记杨超说。
担任乡村医生几十年，今年，吕美凤以“健康网格员”的新身份在次坞镇珠桥村“上岗”了。8月初，在一次上门访视中，吕美凤发现村民俞老太受腰疼折磨，已坚忍多年，遂引导至分院就诊。经分院医生初诊，俞老太患的是腰椎疾病，急需专科医生支持，而分院不具备相应的医疗条件，于是分院接诊医生第一时间向总院负责次坞片区的全科医学网格员吕海琼寻求支持，同时将俞老太的信息上传到了总院自主研发的轻医疗系统。
调阅病历后，吕海琼确认老人为腰椎疾病，全科医学科无法进一步治疗,便即刻对接脊柱外科主任医师何腾峰。入院，检查，手术，俞老太忍了多年的腰背痛终于得到了根治，老太说：“原想去城里看病没人认识很麻烦，忍了这么多年的痛，没想到现在政策介好，都给我安排好了，也不用麻烦儿子”。
如今，“吕美凤们”在诸暨乡村陆续“上岗”。他们大多是村医，部分是妇女主任，甚至还有普通的热心村民。在选拔健康网格员时，针对基层专业技术人员不足的现状，诸暨市人民医院医共体打开了思路：明确健康网格员的功能定位是百姓健康信息收集员，所以他们可以不是专业的医护人员，但必须要具备“进得了村，入得了户，说得上话”的群众工作能力；他们的职能定位不仅限于“慢病”管理，还包括全方位的健康信息收集，如果网格员由专业卫技人员担任，能同时开展健康宣教，则效果更为突出。正是这一清晰的岗位功能定位，有效发动了基层群众的力量，为这项工作取得良好成效打下了坚实基础。
目前，健康网格管理体系在市人民医院医共体下属8家分院所在乡镇全面铺开，285名健康网格员为全辖区近29万常住人口织起健康防护网，这便是“十字型”管理模式中“横向到边”的体现。以前老百姓就医很盲目，不信任“生人”，又找不到“熟人”，不舒服或忍着不治，或进杭入沪，小病大治，浪费医疗资源，现在健康网格员就是他们的‘熟人’。健康网格员打通了从医共体分院到需就医群众的‘前一公里’；医共体内部分院与全科及专科的联动，打通了群众就医的‘后一公里’，这就是“纵向到底”的体现。“十字型”的交叉点是总院全科医生。网格员收集到的信息流，首先将“流”引至分院，通过分院首诊首治，在分院无力承担的情况下，由负责该片区工作的总院全科医生承接与专科的对接工作，由专科医生作专科支持，全科医生作为基本纽带，发挥分院与总院多专科之间的桥梁作用。”
为提高工作效率，减轻工作负担，该院自主了搭建轻医疗系统双向转诊模块，在原有基础上，既优化了数据统计功能，又打通了总院与分院之间上转患者检查检验及诊疗信息共享的壁垒，真正实现“”信息化闭环管理，为后续辖区内患者获得连续、高效的医疗服务提供技术保障。
“在健康管理员工作打通之前，我的身份就是下沉专家，在分院坐诊，总觉得沉不到群众中。”负责安华片区工作的诸暨市人民医院全科医生斯虓湧说，“十字型”健康管理体系加速实现了网格员-分院-全科-专科的“一体化”诊疗模式，“如今我们全科医生每周都会和分院健康网格员一起下村，平时也会密切关注钉钉群里的信息，及时解答他们的问题。总院专科多，之前分院不知道找谁，现在制度明确了，只需要跟我们这批‘老熟人’对接，工作开展也顺畅了。”斯医生说。
通过数字系统，杨超向记者提供了一组最新数据。2022年6月至2023年7月，分院累计上转总院住院1489人次，同比增长179.21%；其中上转三、四类手术145例，同比增长271.79%。在新时代“枫桥经验”引领下，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，在诸暨市最大医共体内更显清晰。
（宣国祥 翁佳美 徐叶黎 郭璐漪 摄影报道）