马耳他交通部海上安全调查机构（MISU）公布了2022年7 月发生的一起化学品油轮人员伤亡事故调查报告。事发当天，这艘化学品船正在航行途中，处于满载状态，大管轮在与另外两名轮机船员执行任务时，被堆放着的一摞钢板砸成重伤，随后不治而亡。

事件经过

2022年7月的一天上午，这艘化学品船的钳工和机工完成了大管轮布置的任务。午饭过后，大约13:00，大管轮又给这两人布置了其他的任务，包括在机舱储藏室为各种起重设备制作和安装吊架。

据钳工和机工回忆，他们进入机舱储藏室开始干活后，大管轮时不时地进来查看进度，顺便还会带来吊环螺栓、手拉葫芦等设备。他们最后一次看到大管轮是在13:30左右。

在制作和安装完一根吊架后，钳工和机工发现还需要其他材料，于是他们就去到存放钢管和钢板等材料的舵机间查找。此时大约14:15，他们没有找到合适的材料，正准备离开时，机工却发现原本堆放起来的钢板散落在舵机间右舷处，走进之后发现大管轮被困在钢板和护栏之间。

机工立马叫上钳工试图抬起压在大管轮身上的钢板，但是太重了，抬不起来，而大管轮已经受了重伤，失去知觉。半小时后，在其他船员和船长的努力下，大管轮才终于获救，然而已经没有了生命体征。随后，船长联系船公司将大管轮送往医院，但他在途中被宣告死亡。

调查发现

据船公司称，这一摞备用钢板总重量大约1.75公吨，是在2020年装上船的，目的是用于制造储物箱，然而堆放在船上之后从未被使用过。船员表示，钢板系固布置从2021年起就有了，任何人都从未检查或调整过。系固布置包括两条钢丝吊索，固定在船舶装置上，并通过横跨钢板表面的松紧螺丝连接起来。还有一个手拉葫芦也与钢丝吊索连着，横跨钢板表面，其作用是充当额外的钢板系固手段。

手拉葫芦是设计用来垂直（或按制造商规定的角度）提升重物的。不过，带有旋转手链导向装置的手拉葫芦可以用来水平拉动重物。制造商不建议让重物悬挂在手拉葫芦上，因为一旦制动装置失灵，可能会造成人身伤害。用在该船钢板系固装置里的手拉葫芦并不具备旋转手链导向功能。

船员们称，在从事故现场移走所有钢板后，他们发现手拉葫芦运行一端的松紧螺丝和钩子被松开了。他们还发现松紧螺丝松开那一端的固定销并不在其应该在的位置。

安全调查组认为，很可能是在大管轮拆除或检查钢板系固布置中的手拉葫芦时，松紧螺丝固定销及其开口销滑落，堆放的钢板坍塌、掉落并砸在了大管轮身上，使其受到了致命伤害。 

至于钢板堆坍塌的原因，由于事发时并无目击者，安全调查无法确定钢板系固装置是被有意还是意外松开，因此给出了几种假设。鉴于到大管轮当时正在执行的任务，安全调查组认为他的意图很可能是松开手拉葫芦进行检查。考虑到钢板有钢丝吊索和松紧螺丝系固，他可能认为松开手拉葫芦不会造成任何危险。

大管轮也有可能认为在钢板系固布置中使用手拉葫芦是多余的，因此打算将其完全拆除，存放在机舱储藏室新安装的吊架上。由于松紧螺丝和手拉葫芦是用来固定备用钢板的，安全调查组认为大管轮不太可能故意同时松开这两个装置。相反，更有可能的情形是他只松开了其中一个。也有可能，大管轮是想检查手拉葫芦，但他并未故意松开它，是钩子意外脱落了，而松紧螺丝的固定销和开口销也在他检查手拉葫芦时意外松开或者很早之前就松开了只是一直没被发现。

同类事故

事实上，这类事故并不罕见。在2020年，MISU还公布了另一起类似的事故，6名船员被派往机舱从堆放起来的13层钢板中取出其中一块，在拆除系固布置时，8块钢板滑落砸到了一名船员身上，同样致其重伤。2022年和2023年，又接连发生了两起类似事故，都是船员在系固钢板的过程中遇到钢板堆垮塌然后被砸伤。

安全措施

事故发生后，船公司吸取教训，采取了以下安全措施：

1、公司船队中的所有船舶都在方便的港口卸下了不必要的重型材料；

2、为该船上的备用钢板、钢管和其他重型材料制作了新的存放架，随后公司船队的所有其他船舶也都制作了新的存放架；

3、在2022年第4季度，公司船队中所有船舶上的重型材料的存储/架设和安全处理状况均由监管人员进行了审查/核实；

4、修订了公司的安全管理体系，并在作业许可制度中引入了新的作业控制流程（强调工前会、风险评估、许可和核对表、报告程序等的应用）；

5、编制和/或修订了船队所有船舶上的储物架和重型材料处理的风险评估；

6. 公司在船员适任管理系统中为船上和岸上工作人员增加了各种基于计算机的培训项目；

7、公司代表前往该船，对船员进行了各种培训和安全情况介绍；

8、在公司船队中发布了一份安全公告，详细介绍了此次事故。