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引用本文：滕蕾, 邹慧超. 鞘内输注吗啡治疗重度癌痛引起头晕及头痛不良反应1例 [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(9) : 700-701. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20221020-02191.
通信作者：邹慧超，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院疼痛科，哈尔滨 150081，Email：zouhuichao@hrbmu.edu.cn.
摘要
患者女，38岁，以“肺癌术后3年，胸背部疼痛7个月”于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院疼痛科接受鞘内药物输注系统（IDDS）植入术。患者术后持续输注吗啡，每日剂量为4.5~4.8 mg，出现头痛、头晕、恶心、耳鸣症状；爆发痛发作给予追加量后，上述症状加重，平卧后症状减轻。患者入院后连续3次脑脊液常规均未见异常，血常规未见异常，无畏寒、发热，排除颅内感染可能。予以甘露醇治疗后，患者头痛、头晕、恶心及耳鸣症状缓解，因此考虑为输注吗啡引起的颅内压增高。停用鞘内吗啡后，改用舒芬太尼持续镇痛治疗，患者不良反应消失，疼痛控制稳定后出院。
患者女，38岁，因“肺癌术后3年，胸背部疼痛7个月”入住哈尔滨医科大学附属肿瘤医院疼痛科。患者于2019年5月5日在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院行右肺癌根治术，术后接受化疗和靶向治疗。2021年10月出现右胸背部疼痛，疼痛性质为刺痛，数字分级法（NRS）评分7~8分。正电子发射计算机体层摄影（PET）-CT检查结果：右肺癌术后及治疗后，右肺多发散在结节，转移可能，右侧胸膜多发结节状及片状局灶性高代谢灶，考虑胸膜转移。患者口服盐酸吗啡缓释片240 mg（每12小时1次），盐酸吗啡片60 mg（2~3次/d），24 h口服吗啡剂量约为600 mg。在此大剂量吗啡治疗下，患者疼痛仍不能得到有效缓解。为进一步缓解疼痛，患者于2022年5月7日入住哈尔滨医科大学附属肿瘤医院疼痛科接受止痛治疗，考虑行鞘内药物输注系统（implantable drug delivery system，IDDS）植入术。按照止痛药物口服∶鞘内=300∶1比例换算，鞘内吗啡剂量约为2 mg/d。患者于2022年5月11日行IDDS植入术，术后监护：脉搏：68~80次/min；呼吸：16~20次/min；血压：105~127/65~99 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血氧饱和度：98%~99%。止痛药物配比如下：氯化钠注射液50 ml+盐酸吗啡注射液30 mg（浓度0.5 mg/ml）+盐酸罗哌卡因注射液70 mg，背景剂量0.2 ml/h，追加量0.2 ml/次。患者于术后2 d疼痛缓解，NRS为2分，鞘内输注吗啡总剂量约2.7 mg/d，于2022年5月16日出院。出院1周后，患者诉爆发痛发作频繁，约6~8次/d，自控镇痛维持时间缩短。调整镇痛泵参数为：背景剂量0.3 ml/h，追加量0.3 ml/次，锁定时间30 min，鞘内输注吗啡剂量约4.5~4.8 mg/d，罗哌卡因10.5~11.2 mg/d。患者诉剂量调整后头痛，伴头晕、恶心、耳鸣症状，爆发痛发作时给予追加量后，上述症状加重，平卧后症状减轻。为进一步诊治，患者于2022年5月26日再次入院治疗。患者自患病以来，无畏寒、发热，精神、饮食、睡眠较差，二便正常，体重下降3 kg。
既往史：否认高血压、冠心病、肝炎、结核病史。
入院查体：体温37.3 ℃；心率85次/min；呼吸16次/min；血压137/100 mmHg。神清语明，轮替指鼻试验阴性，无颈强直，右胸背部局部压痛（+），NRS为6分，腹平坦，无明显压痛、反跳痛及肌紧张。四肢肌力正常，双下肢无明显水肿。
实验室检查：脑脊液常规：无色透明，蛋白定性（-），白细胞计数正常。脑脊液细菌培养：无细菌。血常规：白细胞计数4.94×109/L。胸部CT：右肺术后改变，右肺占位、双肺结节，考虑转移瘤；右侧胸膜增厚，转移瘤不除外；双侧胸腔积液。头部、全脊柱MRI：头部未见异常，椎体多发异常信号，考虑转移瘤可能。
诊断：右肺癌术后cT1N3M1（Ⅳ期）、双肺转移瘤、骨转移瘤、胸膜转移、淋巴转移、慢性癌性疼痛。
诊疗经过：患者入院后连续3次脑脊液常规均未见异常，血常规未见异常，无畏寒、发热，排除颅内感染可能。予以甘露醇治疗后，头痛、头晕、恶心及耳鸣症状缓解，因此考虑可能为输注吗啡引起的颅内压增高。停用鞘内吗啡后，改用舒芬太尼静脉持续镇痛治疗，每日静脉舒芬太尼剂量约250 μg，NRS为1~2分，爆发痛2~3次/d，患者头痛、头晕、恶心、耳鸣症状消失。然后改用舒芬太尼鞘内输注，鞘内药物配比：氯化钠注射液49 ml+枸橼酸舒芬太尼50 μg（浓度1 μg/ml）；参数：背景剂量0.5 ml/h，追加量 0.5 ml/次；逐渐滴定，最终舒芬太尼鞘内总剂量约13 μg/d，NRS为1~2分，爆发痛1~2次/d，无头痛、头晕、恶心、耳鸣和其他严重不良反应，疼痛控制稳定后出院。
讨论
IDDS植入术是治疗难治性癌痛的重要手段之一。鞘内输注吗啡用量小，镇痛效果确切，能够明显改善患者的生活质量。IDDS植入术后常见的不良反应包括头痛、尿潴留、恶心呕吐、颅内感染及戒断症状等［1, 2, 3］。IDDS植入术后出现头痛，临床上考虑几种可能的原因：（1）低颅压性头痛：通常发生在IDDS术后1周内，主要是手术穿刺过程中造成脑脊液流出所致，头痛部位多位于颞部、枕部，性质为钝痛或搏动性痛，与体位相关；术后去枕平卧，补液及口服非甾体抗炎药后，症状可改善。（2）颅内感染：留置鞘内导管易导致鞘内感染的发生；治疗通常为抗感染治疗，必要时取出植入物。（3）高颅压性头痛：常由于颅内肿瘤、血肿、药物等原因引起；头痛呈持续性胀痛、钝痛，常在用力、咳嗽、低头等活动时加重，严重者可伴喷射状呕吐及视力障碍［4, 5, 6］。本例患者IDDS植入术后出现头痛，性质为胀痛，伴头晕、恶心、耳鸣症状，给予追加量后耳鸣症状明显。由于IDDS经L4~L5椎间隙植入，导管尖端置于T6截面，行腰椎穿刺可能损伤鞘内植入导管，另外IDDS经导管向蛛网膜下腔持续输入药液，因此行腰椎穿刺来判断颅内压的真实情况不是可行的选择。给予甘露醇经验治疗后，患者上述症状减轻。实验室检查排除颅内感染可能，影像学检查颅内未见异常，排除颅内占位性病变引起的头痛。另外，也存在罗哌卡因神经毒性引起耳鸣的可能［7］。目前临床鞘内输注罗哌卡因的常用浓度为1.25 mg/ml（0.125%），每日剂量尚存在个体差异。有研究报道，鞘内输注罗哌卡因剂量每日达15 mg，未出现耳鸣等情况［8］。本例患者鞘内输注罗哌卡因浓度为1.16 mg/ml（0.116%），每日总剂量10.5~11.2 mg，考虑当前应用罗哌卡因的药物浓度、每日总剂量产生中枢神经毒性（耳鸣）的可能性较小。而予以甘露醇治疗后，患者头晕、头痛、耳鸣症状缓解，因此考虑最大可能原因为吗啡鞘内注射引起的高颅压性头痛。
吗啡为鞘内止痛的一线用药，常见不良反应包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、轻度镇静及呼吸抑制等［2］。由于客观条件所限，本病例未行脑血流量检查。结合患者头痛、头晕、血压变化表现，考虑鞘内输注吗啡后，患者脑血流量增加，引起颅内压增高。舒芬太尼为亲脂性药物，进入脊髓时，同时与白质内非特异性位点和后角内特异性受体结合，起效快，但作用时间短、范围局限［2］。患者静脉使用舒芬太尼后头痛、头晕、恶心、耳鸣症状消失，因此，本病例最后更换为舒芬太尼进行鞘内输注。经调整后，患者头痛、头晕、恶心及耳鸣症状显著改善，NRS为1~2分，爆发痛1~2次/d，疼痛控制稳定后出院。
本病例鞘内输注较低剂量的吗啡即引起头痛、头晕、恶心及耳鸣等不良反应。因此，输注鞘内吗啡时应关注吗啡的浓度与剂量，用量尽可能基于个体化评估，在吗啡初始、调量或近期增幅较大时，注意患者的临床表现，若发生不良反应，应及时进行相应处理，并更换药物。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献（下滑查看）：
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