背景：

    膀胱癌是全球十大最常见癌症之一，其发病率和死亡率均较高，因此对卫生保健系统构成沉重负担。膀胱癌的发病率受到人口趋势的影响，尤其是人口增长和老龄化，以及暴露于危险因素，特别是吸烟。因此，全球范围内的发病率并没有随着时间的推移而保持稳定，近期也不会保持稳定。进一步的初级预防工作对于减轻人群和卫生保健系统的膀胱癌医疗和经济负担至关重要。同时，诊断原发性和复发性膀胱癌的低侵入性和低成本方法需要解决卫生保健专业人员日益短缺和全球有限的财政资源带来的挑战。在这方面，尿液生物标志物显示出很有前景的诊断准确性和效率。社会上还应提高对膀胱癌危险因素和症状的认识，特别是卫生保健专业人员和高危人群。调查生活方式因素与膀胱癌结局之间关系的研究很少，应成为研究的重点。

简介：

2023年3月13日，来自荷兰内梅亨大学医学中心的Lambertus A. Kiemeney教授课题组在Nat Rev Clin Oncol（IF: 65.0）杂志上发表题为“Global trends in the epidemiology of bladder cancer: challenges for public health and clinical practice”的文章^[1]。在这篇综述中，作者概述了膀胱癌发病率和死亡率的全球趋势，并讨论了影响膀胱癌发生和结局的主要危险因素。然后讨论这些流行病学趋势对公共卫生和临床实践的影响、挑战和机遇。

摘要：多倍体(或全基因组复制)是指拥有两套以上基本染色体的情况。多倍体化在许多物种中具有良好的耐受性，并可导致特定的生物学功能。

膀胱癌是全球十大最常见癌症之一，其发病率和死亡率均较高，因此对卫生保健系统构成沉重负担。膀胱癌的发病率受到人口趋势的影响，尤其是人口增长和老龄化，以及暴露于危险因素，特别是吸烟。因此，全球范围内的发病率并没有随着时间的推移而保持稳定，近期也不会保持稳定。进一步的初级预防工作对于减轻人群和卫生保健系统的膀胱癌医疗和经济负担至关重要。同时，诊断原发性和复发性膀胱癌的低侵入性和低成本方法需要解决卫生保健专业人员日益短缺和全球有限的财政资源带来的挑战。在这方面，尿液生物标志物显示出很有前景的诊断准确性和效率。社会上还应提高对膀胱癌危险因素和症状的认识，特别是卫生保健专业人员和高危人群。调查生活方式因素与膀胱癌结局之间关系的研究很少，应成为研究的重点。

在这篇综述中，作者概述了膀胱癌发病率和死亡率的全球趋势，并讨论了影响膀胱癌发生和结局的主要危险因素。然后讨论这些流行病学趋势对公共卫生和临床实践的影响、挑战和机遇。

主要结果：

膀胱癌发病率和死亡率。

对膀胱癌负担进行地理和时间比较的有效性取决于是否存在高质量的癌症登记系统。以人口为基础的国家或次国家癌症登记覆盖了全世界约24%的人口，其中南美洲(占总人口的19%)、亚洲(15%)和非洲(13%)的覆盖率较低。死因登记的覆盖范围和质量也各不相同。这种差异需要对数据进行一定程度的外推和建模，以便在各国之间进行比较。此外，并非所有登记系统记录的非浸润性膀胱肿瘤(Tis和Ta期)发生情况类似(图1)。

发病率。

就绝对病例数而言，膀胱癌是全球第十大最常见癌症类型，2020年新诊断出约57.3万例膀胱癌，其中四分之三以上发生于男性(膀胱癌在男性中是第六大最常见癌症)，主要原因是男性的吸烟率历来高于女性。然而，各国膀胱癌的发病率差异很大。估计的男性年龄标准化发病率从希腊的40例/ 10万人-年到几个非洲国家(如Côte d’ivoire和利比里亚)的1例/ 10万人-年不等。在女性中，年龄标准化发病率最高的是匈牙利(9例/ 10万人年)，最低的是几个非洲和东地中海国家(1例/ 10万人年)。

死亡率。

2020年，全世界约有21.3万人死于膀胱癌，膀胱癌在癌症相关死亡的最常见原因中排名第13位(在男性中排名第9位)。四分之三的膀胱癌死亡者是男性。年龄标准化死亡率最高的是北非和欧洲国家的男性，以及北美、欧洲和若干非洲国家(包括坦桑尼亚、布基纳法索、马拉维和莫桑比克)的女性。在全球大多数国家，年龄标准化死亡率在过去15年中有所下降，从每年下降0.1%(爱尔兰妇女)到每年下降6.1%(冰岛妇女)不等。

图1：膀胱壁与肿瘤侵袭的不同阶段

预防—迄今取得的进展和未来的机会。

全球吸烟政策。

膀胱癌的一级预防主要依赖于降低吸烟率和改善职业卫生。世卫组织将烟草控制政策分为六类，统称为MPOWER:监测(M)烟草使用(例如通过定期人口或学校调查);保护(P)人们免受烟草烟雾危害(例如，引入无烟法律以减少二手烟暴露);通过提供和支付戒烟规划的费用，提供戒烟帮助;警告(W)人们烟草的危害(例如，强制性的健康警告标签);(E)禁止烟草广告;以及提高烟草制品税。《世卫组织烟草控制框架公约》概述了这些方法，该公约经世卫组织所有会员国一致通过后自2005年起生效。

职业卫生。

劳动者，特别是烟草、染料、橡胶、印刷、皮革、铝和石油/石油行业的劳动者，罹患膀胱癌的风险增加;水手、理发师、护士、烟囱清洁工、金属工人、机械师和清洁工也可能面临更高的风险。在过去的几十年里，西方社会的职业卫生有了显著改善，但职业致癌物暴露仍在发生。此外，由于职业相关膀胱癌的潜伏期较长，因此在未来几十年内仍将继续发生。在欧洲联盟(欧盟)，目前根据三个主要指令保护工人免受致癌或突变物质的影响。总体的职业安全和健康框架指令(89/391/EEC)规定了工作场所健康和安全的主要原则，而化学制剂指令(98/24/EC)和致癌物和诱变剂指令(CMD;2004/37/EC，加上四个修正案)特别关注化学品风险。CMD规定了一般最低要求，以消除或减少暴露于41种相对较短的化学品清单，包括邻-甲苯胺等膀胱致癌物。

图2：世界各国与膀胱癌发病率相关的人口统计学特征总结

诊断和随访监测的进展。

鉴于膀胱癌发病率不断上升，以及人口趋势导致的实际或预期的卫生保健工作者短缺，需要进行创新，以降低这一疾病对卫生保健系统的负担。因此，对NMIBC患者进行更有效的随访研究可获得更大的收获。例如，欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology)指南建议，高危NMIBC患者应在5年内接受最多14次膀胱镜检查，以及每年进行1次上尿路影像学检查。考虑到大部分患者的疾病进展风险有限，可以安全地减少随访调查的数量。在一项涉及3400例NMIBC患者的大型多中心研究中，预测风险最低的组(包括50%的患者)5年进展风险为1% (95% CI 0.49-1.70)。TURBT术后3个月首次膀胱镜评估的结果具有较高的预后价值，但后续随访膀胱镜评估的价值基于低级别证据。积极监测，即对复发的低级别Ta肿瘤保留原位，是NMIBC随访管理的另一种选择。对包含558例患者的7项研究进行的荟萃分析发现，这种方法在低危疾病亚组(即少于5个低级别、直径10 mm、细胞学阴性的肿瘤)中是安全的。中位积极监测时间为15.6个月，8%的患者分期上调至T1期，1%的患者分期上调至T2期。

使用尿液标志物代替膀胱镜检查可能是另一个以安全方式降低医疗消费的步骤。在高级别NMIBC患者中，尿液标志物检查(如Xpert膀胱癌监测和膀胱EpiCheck甲基化检测)对疾病复发的阴性预测值高达99%。因此，如果尿液检查结果为阴性，可以安全地推迟膀胱镜检查，从而减轻患者和医疗系统的负担。

通过提高膀胱镜的诊断性能，例如通过优化基于光动力诊断(PDD)的成像，也可以提高随访监测的效率。PDD在膀胱内灌注5-氨基酮戊酸或六氨基酮戊酸后使用紫光进行，可提高膀胱肿瘤的检出率，对原位癌患者尤其有用。一项包含12项随机研究，共计2,288例NMIBC患者的荟萃分析显示，与白光膀胱镜相比，PDD具有较低的复发风险(24个月时的RR 0.75, 95% CI 0.62~0.91);未评估进展率和死亡率。PDD较白光膀胱镜检查费用高。然而，几项研究表明，PDD可以实现更完整的检测和切除，从而具有成本效益。尽管如此，并非所有国家都负担得起PDD的前期费用。

图3：在全球实施有效的烟草控制措施

结论和展望：

膀胱癌是一种常见病，对公众健康造成了巨大负担。由于人口老龄化，膀胱癌患者的数量将在世界各地上升，尽管一些地区的年龄标准化率下降。由于烟草业大力推销卷烟，吸烟率将稳定甚至上升，因此在低收入和中等收入国家，绝对数字的上升幅度将大得多。降低膀胱癌风险的最好方法是通过出台严格的政府禁烟政策和增加税收;澳大利亚和挪威是可以起到积极作用的国家。在世界若干地区，防止职业接触膀胱致癌物也是一个有很大改进潜力的领域。尽管膀胱癌是最常见的癌症之一，但旨在减少确诊为晚期疾病的患者数量，从而减少膀胱癌死亡的人群筛查计划并不具有成本效益，而且可能永远也不会具有成本效益。对高危人群进行筛查是可能的，但必须权衡利弊，并且需要准确的尿液生物标志物，以避免定期膀胱镜检查的需要。对高危人群之一(既往和当前重度吸烟者)进行筛查，除了缺乏疗效和成本效益之外，还会带来其他伦理问题，例如对这些人群而不是对其他人(即非吸烟者)有益。

大量研究关注生活方式因素在膀胱癌风险中的作用，而对其对膀胱癌结局的影响关注有限，两者之间存在很大差距。在包括乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌在内的其他癌症类型中，令人信服的观察数据表明，更多的体力活动可改善癌症特异性临床结局，如癌症特异性死亡。饮食等其他生活方式因素的证据还不太成熟。对于膀胱癌，几乎没有关于生活方式对癌症特异性结局影响的数据。这一领域应该成为研究的重点。

原文链接：https://www.nature.com/articles/s41571-023-00744-3

参考文献：

[1] van Hoogstraten LMC, Vrieling A, van der Heijden AG, Kogevinas M, Richters A, Kiemeney LA. Global trends in the epidemiology of bladder cancer: challenges for public health and clinical practice. Nat Rev Clin Oncol. 2023 Mar 13. doi: 10.1038/s41571-023-00744-3. Epub ahead of print. PMID: 36914746.

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