船舶左舷靠泊，4名船员在船尾进行系缆操作，其中2名船员携带对讲机。两名船员使用左舷缆车的小滚筒绞紧左舷倒缆，另外两名船员在照看倒缆的同时操作两条尾缆。当两尾缆挂上码头缆桩后，使用液压缆车绞进。为了将尾缆固定在甲板系缆桩上，首先需要停止仍位于缆车卷筒上的倒缆。

与此同时，右舷尾缆由另一名船员在右舷绞进，该名船员未携带对讲机。起初，该名船员用手将松垮的缆绳收回。随后他开始使用缆车继续将尾缆绞进。这时他发现甲板上松垮的缆绳已经形成绳套，有被缠绕进滚筒的风险。

为避免松垮的绳套绞进滚筒，在滚筒转动时，该名船员尝试使用他的右脚将绳套踢开。在这个过程中，该名船员的右脚被绳套套住，将其带进转动的缆车。

缆车在即将将该名船员上肢卷入卷筒时停止，这无疑是致命的危险。起初，左舷的船员并未注意到发生了什么，因为在左舷并不能看到右舷的情况。受伤船员的情况随即被其他另外两名船员发现。但是情急之下，这两名船员错误地将缆车向相反方向操纵，进而将该受伤船员卷的更深。虽然这个错误操作随即被发现，受伤船员被救出并施以急救，但本次事故让导致了船员右腿骨折以及背部受伤。

事故反思

1、试验表明，缆车操纵手柄松开约3.5秒后，缆车才能停止转动。在此期间，缆车已转动210度。如果松开操纵手柄，立即按下应急停止按钮，停止时间约为1秒。

2、这名船员冒着生命危险，不顾一切地用脚整理绞进的缆绳，同时一个人控制着绞车，试图清除缠绕在卷筒上的缆绳，这违背了安全工作行为和良好船艺原则。

3、在没有对讲机的情况下，同时在两个独立工作区域中工作似乎是非常有问题的。为了确保系泊操作的安全，操作站内各工作区域之间，特别是工作区域与驾驶台之间，必须随时交换信息并保持密切联系。

4、事故表明，绞车的旋转方向很容易发生混淆，进而造成严重后果。系泊绞车控制手柄位置仅手写了操作方向，在事故发生前，很显然绞车旋转方向与手柄位置均存在不确定性。