近两年爆发式增长的城市定制型商业医疗保险（通称为惠民保，以下简称“定制医疗保险”）将迎来新规范。

券商中国记者获悉，国家金融监督管理总局人身保险监管司近日向保险公司发函，就《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》（下称《通知》）征求各单位意见。

《通知》明确，各地开展定制医疗保险应当坚持自愿投保原则，不得强制或变相强制投保，不得向基层摊派投保任务指标，不得与基本医保捆绑销售或强制搭售，不得设置不合理运营指标约束。

应坚持“市场运作、政府指导”

定制医疗保险是商业保险参与多层次医疗保险体系的服务创新，最早于2015年在深圳推出，近年来成为了席卷全国的现象级保险产品。据不完全统计，惠民保总参保人次已达2.98亿，仅2022年全年，惠民保生效的销量就达到约1.15亿件。

由于定制医疗保险兼具商业属性和公共属性，因此对于其可持续发展，业界的讨论一直非常热烈。《通知》的酝酿出炉可谓适逢其时。

《通知》明确了定制医疗保险的功能定位，要求注重统筹规划，强化规范运营，完善支持举措，健全工作机制，加强监督管理。

功能定位方面，《通知》提出，定制医疗保险应当坚持市场运作、政府指导，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好地发挥政府部门对业务发展的支持引导作用，尊重商业保险的经营属性，坚持保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保。这一表述明确了惠民保的市场化定位。

《通知》同时认为，定制医疗保险应当契合当地人民群众的实际医疗保障需求，重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用，与基本医保、大病保险和其他商业医疗保险有序衔接，保持保障水平适度和运营长期稳定，有效降低人民群众医疗费用负担。

在覆盖人群方面，《通知》提出定制医疗保险应当基于当地基本医保和大病保险等相关数据，科学确定保险责任和费率水平，广泛覆盖基本医保参保群众，将老年人、既往症等人群纳入保障范围，鼓励将保障对象拓展至新市民等群体。鼓励用人单位用足用好税收优惠政策，为员工购买定制医疗保险。

对于各地推出定制医疗保险的时机以及数量，《通知》提出，条件成熟的地区可探索推进，条件不成熟的地区不应盲目跟风冒进；各地应当加强统筹把关，定制医疗保险项目一般以城市（地区）为单位开展，有条件的省（自治区、直辖市）可以全辖区为单位开展，每个地区经可行性论证和风险评估后项目数量不宜超过一个。

规范运营方面，《通知》提出，保险公司开展定制医疗保险业务，应当建立健全覆盖业务全流程的内部控制体系。保险公司应当履行产品开发主体责任，定制医疗保险应当设计为适用于个人和不以购买保险为目的组成团体购买的保险产品，根据人民群众的保障需求合理确定保险期间，鼓励设计为费率可调的长期医疗保险。定制医疗保险可以适当进行责任分级或费率分组，根据组内被保险人平均风险水平确定费率，并要求不得对既往症患者单独定价，可以适度调整免赔额和赔付比例。

不得设置不合理运营指标约束，重点查处九类问题

监督管理方面，《通知》明确，各地开展定制医疗保险应当坚持自愿投保原则，不得强制或变相强制投保，不得向基层摊派投保任务指标，不得与基本医保捆绑销售或强制搭售，不得设置不合理运营指标约束。

《通知》还表示，金融监管总局及各地派出机构应当督促保险公司落实主体责任和合法合规使用相关数据，加大市场监管力度，维护消费者合法权益，重点查处以下问题：

给予或者承诺给予保险合同约定以外的利益；未根据保险责任严格进行理赔核算，拖赔惜赔，不合理拒赔；未根据经营回溯结果及时调整减少偏差；保险费率厘定缺乏必要的数据基础；夸大宣传、不当承诺、误导投保人；冒用政府名义进行虚假宣传，冒用定制医疗保险名义宣传销售其他保险产品；恶意压价竞争，违规支付手续费、经纪费或其他费用；泄漏或违法违规使用参保群众个人信息及群体信息；合作的第三方机构存在违法违规行为等。

责编：汪云鹏

校对：王蔚