抑郁症是常见的精神障碍，患者以情绪或心境低落为主要表现，可伴有不同程度的认知和行为改变，是致残的主要原因之一。根据世界精神健康调查结果，抑郁症终生患病率的各国平均值为10.6%（基于在28个国家进行的社区流行病学调查）。75岁时的抑郁症平均发病风险预计为19.6%，换言之，全世界几乎五分之一的人，活到75岁时，会在一生中经历过抑郁症。
近日，《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）发表了美国医师协会基于最新的综述和研究证据而更新的抑郁症治疗指南内容，重点针对成人抑郁症急性发作期药物和非药物干预的临床治疗提出相关建议。
根据患者症状严重程度、功能障碍和主观痛苦程度，抑郁症可分为轻度、中度或重度，其中约1/3的患者为重度抑郁，治疗方面尤为困难。此外，约75%的抑郁症患者同时合并患有焦虑症，患者症状更为严重，恢复也更为困难。
抑郁症的治疗可分为3个阶段，急性发作期、持续治疗期和维持治疗期，治疗方式有药物治疗、心理治疗、运动治疗等。急性发作期（acute）关键是通过治疗使患者症状消失并恢复到病发前的功能状态，即缓解（remission）；反应（response）指有实质性的改善，可能达到或没有达到缓解。持续治疗期目的在于持续缓解并预防症状反复（relapse），这里的反复指急性发作期或持续治疗期症状再次出现。维持治疗期（maintenance）的目标是防止病情复发（recurrence），即重新出现症状，可视为新发的症状。恢复（recovery）定义为维持治疗期内，患者症状持续缓解，意味着疾病的发作已经结束。
▲抑郁症的不同治疗阶段（截图来源：参考文献[1]）[虚线表示假设的病情严重恶化；急性发作期（acute）、持续治疗期（continuation）、维持治疗期（maintenance）；缓解（remission）、反应（response）、往复（relapse）、复发（rucurrence）、恢复（recovery）；Tx指治疗；Tx1指尝试治疗]
成人抑郁症急性发作期初始治疗临床建议
建议1a：中重度抑郁症急性发作期患者的初始治疗，推荐认知行为疗法或二代抗抑郁药治疗（推荐等级：强烈推荐；中等证据）
建议1b：中重度抑郁症急性发作期患者的初始治疗，推荐采用认知行为疗法联合二代抗抑郁药治疗（推荐等级：条件性推荐；低级证据）
建议2：轻度抑郁症急性发作期患者的初始治疗，推荐认知行为疗法（推荐等级：条件性推荐；低级证据）
认知行为疗法（如认知治疗、行为情绪治疗等）和二代抗抑郁药[选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如西酞普兰、司西酞普兰等）、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛、度洛西汀等）、其他（如安非他酮、米氮平等）]单独使用，或是二者联用均是中重度抑郁症急性发作期患者的合理治疗方式。由于二代抗抑郁药的实用性和有效性，因此临床使用非常广泛。但大约70%的抑郁症患者在初始用药后症状未能达到缓解，因此治疗过程中，更为重要的是个体化治疗策略，因为患者参与度越高，治疗依从性和效果也会越好。整体而言，中等证据表明单药治疗效果之间无差异，低级证据表明相比于单药治疗，联合用药可能也无法获得额外优势。需要注意的是，相比于使用二代抗抑郁药，现实世界中采用行为认知疗法更为困难，需要考虑到患者往返交通、医护人员配比等现实问题。
成人抑郁症急性发作期二线治疗临床建议
建议3：对于二代抗抑郁药初始治疗剂量充足但治疗无效的中重度抑郁症急性发作期患者，可选择以下两种治疗方案：
1）转换或加强认知行为疗法（推荐等级：条件性推荐；低级证据）
2）更换其他二代抗抑郁药或强化二代药物治疗（推荐等级：条件性推荐；低级证据）
若使用二代抗抑郁药后症状缓解未令人满意，转为认知行为疗法，或是使用其他二代抗抑郁药，或是加强认知行为疗法，或是使用第二种治疗药物（如米氮平、安非他酮或丁螺环酮等）都是合理的，因为这些二线治疗策略之间互相对比，均显示出相似的疗效。
临床治疗抑郁症的重要考量
抑郁症患者的症状严重程度和准确诊断，对于后续的治疗和监测非常重要。当临床医生开始对中重度抑郁症急性发作期患者初始治疗时，应从多方面进行考虑：
1） 应告知患者治疗效果和可能出现的不良反应。初始治疗期间，高达70%的患者可能无法达到缓解，超过60%的患者可能至少出现一种不良反应，如便秘、腹泻、恶心、头晕、失眠、嗜睡等。若过去2周患者使用过单胺氧化酶抑制剂（如苯环丙胺），均禁止使用二代抗抑郁药（奈法唑酮除外）。
2） 从低剂量或最小剂量开始使用，尽可能降低不良反应发生率，提高患者治疗依从性。
3） 二代抗抑郁药治疗1~2周后，注意监测患者症状是否好转或恶化。
4） 若患者治疗依从性好，但治疗后症状迟迟未改善，需要考虑用药剂量是否为最佳耐受量，在计划转为二线治疗策略前，可逐步增加剂量直至获批的最大使用剂量。
5） 首次治疗1~2个月需要监测患者是否出现新的或更多自杀、自残的想法和行为。
此外，无论是采用二代抗抑郁药还是认知行为疗法，都需要定期评估患者的治疗依从性：
1） 轻度抑郁症患者，如无法采取认知行为疗法，使用二代抗抑郁药治疗是合理的。
2） 使用经过验证的量表（如PHQ-9）和病史重新评估患者症状，以监测治疗效果（应答和缓解）潜在不良反应。
3） 若使用二代抗抑郁药后达到缓解，临床医生应继续治疗4~9个月，停药需要逐步减少剂量，以尽量减少戒断反应。
4） 初始治疗无效，使用强化治疗作为二线治疗方式的患者，可考虑使用米氮平、安非他酮或丁螺环酮。
5） 症状严重、有明显功能障碍或自伤风险的患者，应及时转移到精神卫生服务机构。
6） 鼓励成人抑郁症患者多锻炼。
7） 考虑让成人抑郁症患者接受医务人员团队协作护理，如门诊护理师、心理健康专家等协同护理。
参考资料
[1]Qaseem A, Owens DK, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatments of Adults in the Acute Phase of Major Depressive Disorder: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023 Feb;176(2):239-252. doi: 10.7326/M22-2056. Epub 2023 Jan 24. PMID: 36689752.
编辑 | succy
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