导 语
为了规范诊治过程，不同的国家和地区陆续制定了糖尿病足临床诊治路径。近日，《中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）》于《中华内分泌代谢杂志》重磅发布，本文分享治疗部分内容。
摘要
糖尿病足（DF）和下肢并发症是一种严重的慢性病，全球糖尿病患者中4000~6000万受其影响。约15%的糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF的痛苦，而糖尿病足溃疡（DFUS）和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。
一、糖尿病足的内科治疗
1.加强护理
监测生命体征和血糖，必要时监测中心静脉压（CVP）、血气分析和尿量等。按照深静脉血栓栓塞症、出血、压疮和麻醉风险分层的结果，加强患者围手术期相应风险的防范。足溃疡对侧肢体应该被加以保护，卧床期间，注意足跟和外踝的保护。
2.维持代谢和内环境稳定
积极维持生命体征，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、水肿和营养不良。
➤血糖：建议血糖控制目标值设定为餐前血糖＜7.8 mmol/L、随机血糖＜10.0 mmol/L。需急诊清创手术时，血糖控制目标可适当放宽。但要避免低血糖发生。
➤降糖药调整：轻症患者，原有降糖方案可不变，根据需要适当调整，例如肾小球滤过率（eGFR）处于30~60 mL/min/1.73m^2的患者，在碘造影成像检查前应停用二甲双胍；并在影像学检查48 h后重新评估eGFR，如果稳定，可重新用二甲双胍；重症感染的患者、中型或大型手术围手术期的患者，以及合并心肾肝等重要脏器功能不全的患者，应注意口服降糖药物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖药物，改为胰岛素皮下注射。
3.降低心血管疾病风险
停止吸烟。老年或危重症患者血压放宽至140/90 mmHg。根据年龄和有无动脉粥样硬化危险因素使用相应强度和剂量的他汀类药物。参照10年ASCVD事件风险超过10%标准，若无禁忌，应该每日给予阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg。合并心功能不全时，给予吸氧、镇静、扩血管和利尿等治疗，必要时立即转诊至心脏科或重症监护室继续治疗。
4.抗生素使用
现有资料不支持任何一种特别的抗生素方案（包括抗生素种类或特定药物、给药途径或疗程），需要个体化考虑。特别强调的是，在决定使用抗生素之前，需要标准化的取材进行病原微生物培养及药物敏感性试验。
➤无感染或轻度浅表组织感染的治疗：不用抗生素，或经验性口服针对革兰阳性球菌（GPC）抗生素7~10天，观察创面变化。
➤中度、重度感染或深部组织感染的治疗：首先，初期经验性抗生素方案需要根据可能的致病微生物来确定，①急性感染或未使用过抗生素的创面，致病原多为革兰阳性菌（GPB），又以金黄色葡萄球菌最常见，应选择窄谱的抗GPC抗生素；②慢性感染或使用过抗生素的创面，致病原多为革兰阴性菌（GNB），缺血性或坏死创面还可能合并有专性厌氧菌，应选择静脉用更广谱的抗生素方案，尤其是抗GNB（绿脓杆菌是最常见的耐药菌株）和抗厌氧菌的抗生素，部分患者还需兼顾抗真菌治疗，使用第3代头孢类抗生素联合抗厌氧菌和抗真菌方案治疗缺血合并感染足。
随后，根据患者前期临床表现、细菌培养和药物敏感试验结果、已发表的该药治疗DF感染的证据和不良事件风险等针对性调整抗生素方案，以抗菌谱最窄、使用时间最短、不良反应最少、成本最低和安全性最高为原则。
➤骨髓炎的治疗：选择具有良好口服生物利用度（＞90%）和高扩散到骨（抗生素骨/血浓度比＞0.3）的抗生素剂型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等；抗生素的疗程从数天（当骨髓炎被根治性切除时，术后抗生素仅需2~5天）到数月（当骨髓炎不能被彻底切除时，术后抗生素延长≥6周，甚至12周以上）不等。
5.糖尿病周围神经病变（DPN）治疗
针对病因，积极控制高血糖并保持血糖稳定是DPN治疗的基础。针对DPN病理生理学改变、微循环病变、神经营养和修复异常等方面进行治疗，一定程度上能改善周围神经功能。DF患者肢体疼痛多与周围神经病变有关，部分为严重缺血性疼痛。
止痛时，将抗惊厥药和抗忧郁药作为一线用药；阿片类药物多在其他药物失效后使用，不能作为一线或二线推荐。非甾体类消炎药止痛效果好，但因有消化道溃疡的风险，不能长期使用。
糖尿病足的外科治疗
1.局部创面处理
如患者全身情况允许，术前可行超声、X线平片和MRI（必要时）检查，明确脓腔或软组织及骨质损伤范围。术中探查创面深度和广度，根据病变位置和深度等决定引流方式（切口位置、长度和深度），以充分暴露、彻底引流为宜；尽可能去除失活组织（包括软组织和骨组织）。
值得注意的是：
➤大多数创面并不能在短期内被彻底清理干净，有些甚至根本无法清理（如广泛的中足骨髓炎）；
➤严重缺血性溃疡在肢体局部血供恢复前，不宜行彻底清创手术，如感染严重，应先行"姑息性"清创。其次，保持湿性环境、选择先进的辅助治疗技术和（或）产品以促进创面肉芽组织生长，目前临床应用较广泛的有创面负压治疗（NPWT）、生物蛆虫治疗、高压氧、生物活性产品（如胶原蛋白、生长因子和组织工程皮肤替代物）、蔗糖八硫酸盐敷料和含银敷料等。最后，应用骨重建技术纠正足部畸形，达到功能性行走的目的，如三关节融合术、跖骨背屈截骨术、端跖骨干骺端截骨术/远端跖骨骨干截骨术和改良Keller切除成形术等；
➤皮肤软组织修复技术（皮肤移植和皮瓣转移）以闭合创面；
➤处理肌腱达到矫形目的，如跟腱延长术和经皮屈肌肌腱切开术等。
2.下肢缺血处理
当患者趾压力＜30 mmHg或经皮氧分压（TcPO2）＜25 mmHg且足溃疡经4~6周积极治疗后仍无好转，不论床边检测结果如何，都应考虑行下肢血管造影和重建术。当踝部压力＜50 mmHg或ABI＜0.5时，要考虑紧急血管造影和重建。不能将微血管病变当作是足溃疡不愈合的主因，应考虑大血管病变或其他病因。
3.截肢术
截肢术是指通过骨骼或关节切除肢体的一部分。截肢的目的是切除坏疽和感染失活组织（包括切除反复发生溃疡部位的部分足）以控制和阻止感染的扩散；创建可以适应普通或改进治疗鞋的有功能的残余足。
小截肢是指任何通过踝关节以远的截肢。大截肢是指踝关节及以上任何水平的截肢。大截肢术指征为进行性缺血性坏死或严重静止性疼痛，因某些原因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻的严重疾病状态。临床上需要根据组织坏死或血管闭塞平面，以及年龄和重要脏器功能等因素综合判断截肢平面。
减轻压力和溃疡保护
TCC是足溃疡（尤其是足底溃疡）减压的一线方法，甚至曾作为金指标被推荐。当TCC或其他不可拆卸助行器使用条件与患者条件相矛盾或患者不耐受时，考虑其他支具，包括临时鞋类、个性化定制鞋垫和鞋、拐杖等，或限制站立和行走。
糖尿病足的用药选择
1.降糖药物方案选择
足溃疡合并急性感染或急性缺血的DF活动期患者，尤其是血糖控制不佳者，应及时启动胰岛素控制血糖，可选择皮下注射胰岛素或者胰岛素泵持续皮下泵入短（速）效胰岛素。
值得注意的是，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂在慢性难治性足溃疡、有截肢史和截肢高风险的人群中使用需要谨慎，例如卡格列净可能会导致腿部和足部截肢风险升高，美国FDA曾于2017年要求在其说明书上添加黑框警告，但于2020年又将黑框警告去除并改为在处方信息的"警告和注意事项"部分进行描述。
DF前期以及DF非活动期患者可以参照原有的降糖方案。其中，肥胖者，在无禁忌证（如eGFR和肝功能异常）的情况下，可合理选用二甲双胍、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、胰升糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs）和SGLT-2抑制剂等降糖并能减轻体重的药物，从而间接降低足病危险区域的压力。
2.抗生素方案选择
目前尚不清楚，在治疗感染或避免截肢方面，哪种抗生素更优。存在威胁肢体的感染时，必须静脉用抗GPB、抗GNB以及抗厌氧菌的抗生素。
国外文献推荐可选择的抗生素方案较多，包括氨苄西林+头孢哌酮、替卡西林+克拉维酸、阿莫西林+克拉维酸、克林霉素+喹诺酮、克林霉素+第2代或第3代头孢类抗生素，以及甲硝唑+喹诺酮等；但替加环素不被推荐，与其在DF治疗中的疗效不如厄他培南而副作用却更明显有关。
基于已发表的中国DF病原学研究分析结果，本路径推荐GPB感染选择利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁，GNB感染选择哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美罗培南或亚胺培南而不选择耐药率超过50%的第3代头孢菌素。
最后，应强调的是，抗生素的选择和调整不能单纯依赖病原学培养及药敏结果，更应根据患者全身状况及局部创面情况进行调整，特别要区分定殖菌和致病菌。
3.大血管危险因素治疗方案选择
➤降压：个体化降压治疗方案中，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），合并心衰的患者首选沙库巴曲缬沙坦钠片；此外，可选择钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂等，但要注意规避氢氯噻嗪类药物。合并动脉粥样硬化患者，首选高强度他汀类药物；不能耐受时，用中等强度他汀类药物加用依折麦布方案。
➤降尿酸：合并高尿酸血症患者，根据24 h尿排出量来选择抑制尿酸生成药物（别嘌醇或非布司他，有条件的医院可检测HLA-5801基因以预防前者可能的严重不良反应）或是促尿酸排出药物（如苯溴马隆），将血尿酸控制到300 μmol/L以下。
➤抗凝/抗血小板：合理使用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和盐酸沙格雷酯等抗血小板药物；肝素、华法林、直接抑制凝血因子Ⅹa的药物（如阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班）和IIa直接抑制剂（如达比加群酯）等抗凝药物，但确切用法仍存有一定争议。对血管重建术后患者，以及既往有出血性疾病、肝硬化和肾功能衰竭等病史患者，尤其需要取得抗凝和出血之间的平衡，防止抗凝不足或严重出血的发生。
4.周围神经病变治疗方案的选择
➤针对神经病变病理生理学改变的药物有：α硫辛酸是目前循证医学证据证明具有确切疗效的抗氧化剂，依帕司他片是目前唯一上市的醛糖还原酶抑制剂，乙酰左卡尼汀（ALC）是线粒体内肉碱的乙酰化衍生物。
➤针对微循环病变的药物有：前列腺素E1可通过增加血管平滑肌细胞内的环磷酸腺苷；胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。
➤针对神经营养与修复的药物目前有两大类：B族维生素（如甲钴胺）和神经生长因子。
附录：
参考文献：
中国糖尿病足诊治临床路径(2023版)
来 源 / 老年临床医学
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