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造成1人死亡!重庆轨交“12·16”一般高处坠落事故调查结果

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来源:轨道城市

西藏中驰集团股份有限公司
“12·16”一般高处坠落事故调查报告
2022年12月16日中午11时50分左右,西藏中驰集团股份有限公司在重庆地铁18号线金鳌山站至跳磴站区间右线靠近金鳌山隧道里程号YDK36+148m处进行声屏障顶部PC板及PC板压条安装过程中发生一起高处坠落事故,事故造成1人死亡。
事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规要求,受区政府委托,成立了由区应急局、区公安分局、市住房城乡建委、区总工会组成的事故调查组,同时邀请了区纪委监委、区检察院参与事故调查,聘请了市政府安全生产专家参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,查明了事故发生的原因,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位人员的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故单位及项目基本情况
(一)项目基本情况。
项目名称:重庆轨道十八号线金跳段声屏障安装项目
施工单位:中铁建电气化局第四工程有限公司
专业分包单位:西藏中驰集团股份有限公司
监理单位:上海天佑工程咨询有限公司
建设单位:重庆轨道十八号线建设运营有限公司
(二)事故单位基本情况。
西藏中驰集团股份有限公司,成立日期:2005年05月10日;营业期限:/长期;公司类型:其他股份有限公司(非上市);住址:拉萨经济技术开发区A区苏州路金凯新能源大厦6楼608室;注册资金:壹亿贰仟贰佰陆拾叁万陆仟玖佰陆拾叁圆整;统一社会信用代码:913100********317Q;法定代表人:袁*保;经营范围和资质类别及等级:声屏障、噪声振动控制设备、消声器的设计、制造、加工、安装;槽道、综合管廊、防洪板、预埋套管、疏散平台,轨道减震产品、轨道吸音板的设计、防汛产品、制造、加工、安装(仅限分支机构经营),铁路工程、地铁轻轨建设工程、铁路工程设计、铁路工程信息咨询服务及环境评价、地铁轻轨建设工程信息咨询服务及环境评价;环保建设工程专业施工;钢结构建设工程专业施工;防腐保温建设工程专业施工;市政专业建设工程设计;环境工程建设工程专项设计;钢结构建设工程专项设计;绿化养护;新材料科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务;机电设备、暖通设备的安装;从事货物进出口及技术进出口业务。[依法需经批准的项目,经相关部门批准后方可经营该项目]【以上范围法律、法规禁止经营的不得经营;法律、法规规定应经审批而未获审批前不得经营】★★
二、事故经过及应急处置情况
(一)事故发生经过。
2022年12月16日上午8时左右,西藏中驰集团股份有限公司员工罗*强、骞*旺、刘*所在的声屏障安装小组当日按照施工计划,在YDK36+134M至YDK36+148M处进行声屏障顶部PC板及PC板压条安装,罗*强和刘*分别在声屏障顶部和侧面挂篮进行安装施工,骞*旺在轨道交通的桥面上驾驶曲臂车,负责将材料配送到桥面上的指定位置,再用滑轮绳索送给安装工人。11时40分许,在临近下班时间,骞*旺操作曲臂车到达合适位置,在桥面等着罗*强和刘*一起下去吃午饭,11时50分左右罗*强从声屏障顶部进入曲臂车吊篮,准备操作曲臂车吊篮移动到刘*作业挂篮位置时,突然传来在声屏障侧面刘*的叫喊声,罗*强发现刘*从挂篮上部的声屏障钢架横梁部位坠落至轨道桥下方。
(二)应急处置及救援情况。
事故发生后,现场管理人员拨打了120急救电话和110报警电话。由于急救120一直处于忙线状态,现场班组负责人何*立即使用现场的车辆送伤者刘*去重庆西区医院进行救治,在12时40分左右经重庆西区医院医生抢救无效后宣布死亡。接到事故报告后,区应急局、市住房城乡建委、区公安分局等单位立即赶赴现场进行了事故处置。西藏中驰集团股份有限公司积极参与事故善后工作,确保了社会稳定。
三、人员伤亡情况
刘*,男,54岁,重庆渝北区人,身份证号码510224********1630,伤害程度:死亡。
四、事故原因及性质
(一)事故直接原因。
西藏中驰集团股份有限公司工人刘*作业时安全意识淡薄、违章操作,未按要求将安全带系挂于声屏障钢架横梁上。刘*在进行声屏障作业后,从挂篮出来,到声屏障孔口等候曲臂车接应时,提前违规把安全带的两个挂钩解开,没有按照方案和安全技术交底要求在等待曲臂车到达指定的挂篮位置后,再解开系挂在声屏障钢架横梁上安全带的挂钩,导致作业工人刘*在无安全带防护的情况下,跨出挂篮的过程中不慎踩滑坠落,是造成本次事故的直接原因。
(二)事故间接原因。
西藏中驰集团股份有限公司管理人员在安排工作上没有意识到高处临边作业的危害性,公司对工人正确使用劳动防护用品的监督管理工作及安全隐患排查治理工作不到位,未及时发现制止刘*未按要求将安全带系挂于声屏障钢架横梁系挂点上的安全隐患。声屏障安装工人刘*作为西藏中驰集团股份有限公司的员工,虽然向其配发相关的劳动防护用品,但现场管理人员对刘*违章操作,违规提前解除安全带扣的行为未进行监督,发现并制止。
(三)事故性质。
本次事故是一起生产安全责任事故。
五、对责任单位和责任人员的处理意见
(一)对责任单位的处理意见。
西藏中驰集团股份有限公司作为声屏障安装的专业分包单位,其管理人员在安排工作上没有意识到高处临边作业的危害性,公司对工人正确使用劳动防护用品的监督管理工作及安全隐患排查治理工作不到位,未及时发现制止刘*未按要求将安全带系挂于声屏障钢架横梁系挂点上的安全隐患。声屏障安装工人刘*作为西藏中驰集团股份有限公司的员工,虽然向其配发相关的劳动防护用品,但现场管理人员对刘*违章操作,违规提前解除安全带扣的行为未进行监督,发现并制止,对本次事故的发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款;第四十五条之规定,建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定作出行政处罚。
(二)对相关责任人员的处理意见。
1. 刘*,西藏中驰集团股份有限公司声屏障安装工人。安全意识淡薄、违章操作,未按要求将安全带系挂于声屏障钢架横梁上。刘*在进行声屏障作业后,从挂篮出来,到声屏障孔口等候曲臂车接应时,提前违规把安全带的两个挂钩解开,没有按照方案和安全技术交底要求在等待曲臂车到达指定的挂篮位置后,再解开系挂在声屏障钢架横梁上安全带的挂钩,导致作业工人刘*在无安全带防护的情况下,跨出挂篮的过程中不慎踩滑坠落。刘*的违章行为违反《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》(JGJ184-2009)“第2.0.4条……在2m及以上的无可靠安全防护设施的高处、悬崖和陡坡作业时必须系挂安全带的规定”,刘*对本次事故的发生负有直接责任。鉴于其已在本次事故中死亡,建议不予追究其责任。
2. 刘*秋,西藏中驰集团股份有限公司轨道18号线金鳌山至跳磴站段项目声屏障项目安全员。作为公司该项目的安全员,在安排工作上没有意识到高处临边作业的危害性,公司对工人正确使用劳动防护用品的监督管理工作及安全隐患排查治理工作不到位,建议西藏中驰集团股份有限公司按照公司内部相关规定进行处理。
3. 袁*保,西藏中驰集团股份有限公司法定代表人。西藏中驰集团股份有限公司安全隐患排查治理和现场管理人员对工人正确使用劳动防护用品的监督和安全管理不到位,在管理当中存在侥幸心理。西藏中驰集团股份有限公司管理人员在安排工作上没有意识到高处临边作业的危害性,公司对工人正确使用劳动防护用品的监督管理工作及安全隐患排查治理工作不到位,未及时发现制止刘*未按要求将安全带系挂于声屏障钢架横梁系挂点上的安全隐患。声屏障安装工人刘*作为西藏中驰集团股份有限公司的员工,虽然向其配发相关的劳动防护用品,但现场管理人员对刘*违章操作,违规提前解除安全带扣的行为未进行监督,发现并制止。袁*保作为公司法定代表人,对本次事故的发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定,建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定对其作出行政处罚。
(三)其他意见。
1.中铁建电气化局第四工程有限公司建立健全了安全风险分级管控与隐患排查治理体系,组织制定了项目安全生产规章制度和操作规程;组织制定并实施了项目安全生产教育培训计划,积极做好了进场工人的安全教育培训和警示教育;严格日周月安全检查,对发现的安全隐患,提出整改措施,限期改正,并验证了落实情况;开展了日常安全巡查,严厉打击“三违”现象;组织召开了安全生产周、月例会,分析安全生产情况,总结经验、查找原因、制定安全整改措施;及时进行了现场班前会和安全技术交底,并监督实施。事故调查组未发现中铁建电气化局第四工程有限公司有履职不力的行为,建议不予追究中铁建电气化局第四工程有限公司的责任。
2.上海天佑工程咨询有限公司审核了人员、设备进场验收资料,按规定开展了安全条件验收、关键节点核查工作;核查了每日施工作业报备情况、安全作业条件许可、管理人员带班、人员信息登记、班前讲话内容;开展了日常安全巡视、检查,旁站关键工序、危大工程及重要部位;督促并参与了项目日、周、月安全、质量隐患排查;定期组织召开了监理例会,安全专题会,根据现场问题及时整理并下发了监理指令,督促项目完成整改闭合。事故调查组未发现上海天佑工程咨询有限公司的违章违法行为,建议不予追究上海天佑工程咨询有限公司的责任。
   3.重庆轨道十八号线建设运营有限公司。事故调查组在事故调查过程中未发现建设单位重庆轨道十八号线建设运营有限公司存在失职渎职情况,建议不予追究重庆轨道十八号线建设运营有限公司的责任。
   4.从市住房城乡建委提交的履职情况来看,事故调查组在事故调查过程中未发现市住房城乡建委存在履职不到位、 滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的情况,建议不予追究市住房城乡建委及有关人员责任。
六、防范措施及建议
为深刻吸取本次事故的教训,预防和避免类似事故再次发生,提出如下建议:
(一)西藏中驰集团股份有限公司要切实履行安全责任,严格按照规范要求加强安全生产隐患排查治理,采取技术、管理措施,及时消除事故隐患。
(二)西藏中驰集团股份有限公司要切实加强对施工现场的安全管理,采取有效措施督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程,监督其正确使用劳动防护工具,对从业人员违章行为要敢于较真逗硬,坚决制止从业人员的违章行为。
以上防范措施和建议由市住房城乡建委负责督促落实,并及时将整改落实情况报送区安委会办公室。
西藏中驰集团股份有限公司
“12·16”一般高处坠落事故调查组
2023年2月24日

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