近日，巴哈马海事管理局（BMA）公布了一份事故调查报告，一名船员在系泊作业期间被系泊缆绳击中而不治身亡。

事件还原

2022年10月26日，在美国南卡罗来纳州查尔斯顿的库珀河上，一艘悬挂巴哈马旗的普通货船正在调整位置，准备进行系泊作业。

在系泊开始之前，大副召开了安全会，并对船员进行了分工。新晋升的三副负责船尾系泊，并由一名经验丰富的水手以及另外三名人员陪同（一名水手、一名普通海员以及一名甲板见习船员）。据了解，该船此前在该地点靠泊过，因此该船船员是熟悉该泊位的系泊流程。

在系泊作业期间，系泊绞车上一根拉紧的系泊缆绳从缆桩上脱离反弹并击中一名水手的胸部，导致该名水手受到重击。之后尽管岸上的船员和救护人员随后立即对其提供了医疗援助，但最终还是没能使他苏醒过来。

原因分析

引到绞缆卷筒上的系泊缆绳被放在准备用于系固的缆桩的错误一侧（缆桩与绞缆卷筒出缆方向不一致）。一旦缆绳被拉紧或加力，就会弹出进而击中水手。

当处于低负荷情况下，系泊缆绳不会发出任何将要反弹的声音警告，水手也没有意识到他所处位置使他处于直接的危险之中。

调查分析发现，在开始工作之前，团队没有评估所有的潜在风险，包括船员的安全位置。

在该事件中，事故发生时水手正处在一个危险的位置，其试图在错误的方向上对一条处于受力状态的系泊索使用止缆索，他当时可能是因为解绳索而分散了注意力，并没有专心手头该工作。

虽然系泊作业前集中讨论了当天的工作计划，但没有考虑对系泊布置计划和船员能力的全面评估。在此次事故中，三副在协助处理系泊索时偏离了程序责任，并没有做到监督和控制系泊作业的情况。

采取的行动

事故发生后，该船的管理公司SMT Shipping Poland对其岸上和船上作业进行了彻底审查，对其管理结构和安全管理体系进行了完善。

审核包括对风险管理程序的全面检查，包括对所有高级船员进行强制性培训。

此外，该公司还专门成立了SMT学院，为船上操作的所有船员提供在线培训材料。安全员还必须完成外部服务商所提供的强制性培训课程。

此外，船员合同期从9个月减少到6个月，以解决对于船员疲劳和精神健康的担忧。

经验教训

所有在系泊缆绳受力区域工作的人员都应该意识到，当系泊索脱落或在甲板上的系泊装置上发生移动时，会发生反弹和反冲的风险，这通常会导致严重的人员伤害或死亡。

此外，永远不要拉缆桩上受力的系泊缆绳，其滑落和脱落的可能性将非常高。