近日，瑞典保赔协会（The Swedish Club）发布了一个事故案例，一艘油轮在进行货舱清洗作业过程中，大副在检查货舱时坠落身亡。

✍事件还原

一艘油轮停靠在码头卸货。第二天一早，船员们开始洗舱准备工作。

本次洗舱工作由大副负责，要求二副在货控室，两名在甲板上洗舱的水手配合。其中，一名水手被要求在甲板上仓库作业，另一名水手在货舱甲板区操作和监控洗舱机运行。

大副的责任是确保洗舱作业得以安全进行的同时，确保货舱得到适当清洗。

为了检查货舱是否清洗干净，大副沿着货舱通道梯（tank access ladder）走了几步，使用手电筒对货舱内部进行检视。在此过程中，大副并未佩戴防坠落安全带。

由于两名水手和二副都忙于执行各自的任务，因此他们都不知道大副在下舱检查之前是否测量了舱内空气中的氧气和有毒气体含量。

过了一会儿，货舱控制室（cargo control room）值班驾驶员注意到大副不见了，因为使用无线电呼叫他并未回复。因此，该值班驾驶员立即通知一个水手去核实情况。当该水手从其中一个货舱舱口向下查看时，发现了舱底靠近梯子末端大副身上连体工作服的反光带。

船长接得到报告后迅速赶到货舱口附近，并命令现场的船员去取担架、氧气装备以及空气呼吸器。设备拿来后，船长带上呼吸器进入货舱，在货舱底部，船长发现大副受伤严重，已不省人事。

显然，大副是从10米高的地方坠落下来的。

之后，船长给大副系上安全带，甲板上的船员将其拉出货舱，大副被拉出货舱后立即进行了急救。同时，二副联系了码头请求呼叫紧急协调中心。

大副被撤离一小时后，船长对舱内空气进行了检测，气体监测器硫化氢含量已达最大值100pp。

最后，大副在医院被宣告死亡。

业内专家表示，显然，一些不规范的凭经验或抱侥幸心理的做法促使了本次事故的发生，例如不佩戴防坠落安全带，以及进舱前未检测舱内空气中的氧气和有毒气体的含量等。

✍经验教训

瑞典保赔协会认为，在讨论这个案件时，应考虑当时所采取的行动对所有相关人员都有意义。不仅要判断是否应该采取行动，还需要考虑为什么要采取这些行动。此外，这种情况会发生在你的船上吗？

1、这起事故的直接原因是什么？

2、这种事故有可能发生在自己的船上？

3、船上进行油舱/货舱检查的程序是什么？

4、是否总是进行气体检测？

5、是否要求必须携带合适的气体测试仪器?

6、装备是否够用？

7、需要什么个人防护装备？

8、当我们爬下梯子进入任一个油舱/货舱时，防坠装置是否易于固定？在船上做过风险评估来解决这些风险吗？

9、工作许可和风险评估中是否包含了所需的个人防护装备?

10、如何才能避免此类事故的发生呢?

11、如果有的话，违反了安全管理体系（SMS）的哪些部分要求?

12、安全管理体系足以防止这种事故吗？

13、如果违反了程序，你认为为什么会出现这种情况?