专栏介绍
类案办案要件指南
上海市高级人民法院为促进法律适用统一工作，制订了《类案办案要件指南编撰规划》，力争通过5年时间，形成一批实用性强、可操作的类案办案要件指南，实现常见类案问题全覆盖。在全市三级法院的共同努力下，目前已完成31个类案办案要件指南编撰工作，逐一经高院审判委员会审议通过，并汇编出版《上海法院类案办案要件指南》系列丛书的第一册、第二册、第三册、第四册和第五册。五册共围绕2000多个法律适用问题，逐项梳理、归纳类案审查要件和注意事项，附以相应的规范指引（含《民法典》及最新司法解释）和典型案例800多个。
本丛书的编撰出版凝聚了上海法院数十载的审判智慧和经验结晶。为了更好地展现、分享、传承上海法院推进法律适用统一的系列成果，尽最大努力凝聚法律共同体共识，本栏目将持续节选《上海法院案办案要件指南》系列丛书的部分内容，旨在全面提升法律共同体的司法认知和适法统一能力，选取类案指南中的要点内容，以供大家学习和交流。
编者按
医疗损害责任纠纷案件是患者以在诊疗活动中受到人身或财产损害为由请求医疗机构、医疗产品的生产者或者销售者、血液提供机构承担侵权责任的案件类型。上海市内有着丰富的医疗资源，众多三甲医院以及各类综合性、专业性的医疗机构吸引了本市乃至全国各地的疑难杂症患者前来就诊，承担了大量的医疗服务职能。由于医疗活动天然具有风险性，而患者与医方在专业知识和认识能力上存在不对等，医疗纠纷难以避免。虽然医疗损害责任纠纷案件在整个民商事案件中占比不大，但医疗损害责任纠纷审理难度大、审理周期长、案件调撤率低，其中有关举证证明责任、鉴定程序规范、责任构成、责任承担等法律适用中的争点、难点问题多，亟需统一裁判尺度。为妥善审理该类案件，上海法院集结了一批审判业务专家撰写了《医疗损害责任纠纷类案办案要件指南》。
本期刊发医疗损害责任纠纷类案办案要件指南节选之一：《医疗损害责任纠纷类案办案要件指南之证据规则》
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医疗损害责任纠纷类案办案要件指南之证据规则
一、医疗损害责任纠纷举证规则
（一）一般医疗损害责任纠纷举证规则
【审查要点】
1.由原告举证证明医疗机构对其实施了医疗行为、该医疗行为有过错、存在损害后果、医疗过错与损害后果之间存在因果关系。因过错及因果关系等涉及专业医学知识，可以引导原告通过鉴定来完成举证。如果不申请鉴定，承担举证不能的后果。
2.《民法典》第一千二百二十二条规定的推定过错情形下，原告对于适用该条款的要件事实负有举证责任，需对除过错外的其他要件事实进行举证。
【注意事项】
对于存在一方当事人拒不提交其控制的病历资料情形，法院可以依法责令控制病历资料的当事人提交，否则就应当作出对其不利的认定。
【规范指引】
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款
（二）侵害知情同意权纠纷举证规则
【审查要点】
1.由原告举证证明医疗机构对其实施了医疗行为、存在损害后果。
2.由原告举证证明其主张的应告知而未告知的内容属于医疗机构应当告知的内容，医疗机构未履行告知说明义务与损害后果之间存在因果关系。
3.医疗机构举证证明已经履行告知说明义务。患者对此提出异议的，应由患方进一步提供证据。
【注意事项】
医疗机构未尽告知说明义务的问题相对于患者而言属于消极事实，应由医方承担证明已经履行告知说明义务的责任。
（三）医疗产品损害责任举证规则
医疗产品包含药品、消毒产品、医疗器械等。血液虽然不属于医疗产品，但考虑不合格血液的举证规则与医疗产品举证规则相同，故在本部分一并论述。
【审查要点】
1.由原告举证证明使用医疗产品或者接受输血的事实、存在损害后果、使用医疗产品或者接受输血与损害后果之间存在因果关系。涉及惩罚性赔偿的，由原告举证证明生产者、销售者明知产品存在缺陷仍然生产、销售，或者没有采取有效补救措施，以及已经造成死亡、健康严重损害的后果。
2.由被告举证证明存在免责情形。
（四）侵害隐私权和个人信息权益责任举证规则
【审查要点】
1.原告举证证明私密信息或一般个人信息被医疗机构所掌握、该信息已被公开或非法使用。
2.由被告举证证明处理信息没有过错。
二、关键证据的审查认证
（一）病历资料的审查认证
1.病历资料的范围
（1）患方保管的病历资料
【审查要点】
一般包括门急诊就医记录册、门急诊检验报告、门急诊医学影像检查资料等。
【典型案例】
于慧慧与上海交通大学医学院附属新华医院、鸡西市人民医院等医疗损害责任纠纷案，上海法院2018年度优秀裁判文书[裁判法院：上海市嘉定区人民法院，案号：(2016)沪0114民初14038号]
裁判要旨：根据上海地区诊疗常规及实践，门急诊病史载于自管病历本后交由患者保管。故对于该部分事实，应由原告承担举证责任。现原告保有的相关医疗费票据、病历资料已丢失，又因其系化名就诊，致法院在认定原告在新华医院就医后，无法查实确切的诊疗细节并对新华医院是否存在过错进行进一步的判断，举证不利的法律后应由原告承担。
（2）医疗机构保管的病历资料
【审查要点】
一般包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、会诊记录、术前及术后讨论记录、医疗器械植入产品编码等信息、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。
【注意事项】
住院病历一般由医疗机构保管。留观病历一般记录于由患方保管的门急诊就医记录册中。
【规范指引】
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款
（3）案外医疗机构保管的病历资料
【审查要点】
限于与本案患者疾病诊治相关联的病历资料。
2.病历资料的举证和质证
【审查要点】
病历资料的举证、质证，可以安排证据交换庭进行，也可以通过书面形式进行。针对封存病历资料，应当组织当事人到庭举证质证。
【注意事项】
对于医疗机构提供的病历资料，审查时应注意：
（1）涉及封存的病历资料时，审查密封袋是否完好，是否存在破损、拆封的情况，并由患方予以确认。患方有异议时，应由医疗机构作出合理解释。无法作出合理解释的，参照瑕疵病历资料的规则认定。
（2）对未封存的病历资料，应审查未封存的原因。因患者申请封存而没有封存的，存在争议时，应由医疗机构作出合理解释。原告有异议的，参照瑕疵病历资料的规则认定。被告应当承担证明病历资料真实的举证责任。但病历资料中涉及患者或其授权亲友签名的，存在异议时，应当由提出异议一方承担举证责任。
（3）住院病历资料未装订成册的，应要求医疗机构完成装订。
【规范指引】
《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》第四条
3.瑕疵病历资料的司法认证
（1）形式瑕疵的司法认证原则
【审查要点】
形式瑕疵主要体现在病历中病案号、姓名、身份证号记录错误，病历书写（涂改）不规范等。对于上述瑕疵，应要求被告作出合理解释。针对病案号、姓名、身份证号记录错误，应根据病历资料中其他生理、病理特征是否与患者一致、病历资料中记载的医疗行为是否实际发生等情况综合判断。如通过病历资料其他内容能够将病历与患者对应的，则该类瑕疵属于形式瑕疵。对于书写（涂改）不规范的情形，如仅存在错别字，或者病历修改不符合《病历书写规范》第七条规定，但不存在病历资料明显矛盾，或者被告对于修改能够作出合理解释的，亦属于形式瑕疵。原则上，上述瑕疵不影响对病历资料真实性的认定，在送交鉴定时将上述瑕疵提请鉴定人注意，但不将上述材料从送检材料中剔除。
（2）实质瑕疵的司法认证原则
【审查要点】
①实质瑕疵主要体现一方以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料内容，或者病历内容存在明显矛盾或错误，且制作方不能作出合理的解释。主要情形如下：病历中记录的治疗时间明显与客观事实不符，医嘱单、护理记录记载内容无法对应，医嘱用药与实际用药不一致等情况。针对上述瑕疵经查证，对应病历一般不得作为鉴定的依据。
②如原告对病历资料提出的异议涉及专业事项，需要借助专业鉴定予以判断，如伪造签名、电子病历篡改，需要进行笔迹鉴定、电子病历鉴定等，法院可告知当事人先就异议问题进行相应的鉴定、评估或检测。
③原、被告提供同一病历资料，如原告在住院期间拍摄的病历资料与被告提交法院的病历资料，内容存在差异，原、被告对于两份病历真实性均无异议，但均坚持应以己方提供的病历资料作为鉴定检材，应当以原告提供的病历资料作为鉴定检材。
④审理过程中，发现原告已就病历瑕疵向卫生主管部门提起行政申诉或行政诉讼的，医疗损害赔偿案件应当中止。生效行政认定、行政诉讼判决书对于病历是否存在瑕疵作出的事实认定，可以作为医疗损害赔偿案件的事实，但当事人有相反证据足以推翻的除外。
【规范指引】
《最高人民法院关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》第五条
（二）医疗损害鉴定意见的审查认证
1.法院委托的鉴定意见
【审查要点】
（1）程序是否合法。不符合法定程序，则进行重新鉴定。
（2）分析说明是否全面涵盖了医患双方就医疗行为的争议。若有遗漏，则进行补充鉴定。
（3）分析理由是否充分、逻辑是否严密。存在不足，则进行补充鉴定或由鉴定人员书面或出庭说明。
【注意事项】
（1）由法院委托的鉴定，程序审查主要是对于鉴定人的组成、鉴定过程方面的审查。对审查要点中第二、三两项审查后是否进行补充鉴定或由鉴定人说明，既要充分保障患方的权利，也要防止患方滥用权利。
（2）当事人以医学教科书、某学科会议纪要、专业论文、某学科医学操作指南等文献资料为据提出异议时，如与目前鉴定意见存在明显违背之处，可以要求鉴定人作出解释。
2.自行委托的鉴定意见
（1）当事人单方委托鉴定
【审查要点】
①其他当事人对鉴定均认可，且鉴定人具备相应资质的，同法院委托的鉴定意见的审查。
②其他当事人不予认可，一般不予采信。根据案件审理情况，可引导当事人在诉讼过程中申请鉴定。
【注意事项】
单方委托的鉴定通常是患者委托本市以外的司法鉴定机构进行的医疗损害鉴定，可以从鉴定依据的检材未经质证、鉴定人未充分听取医方意见，不符合医疗损害鉴定程序角度，作出不采纳单方鉴定意见的处理。
【规范指引】
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条
《上海市高级人民法院关于委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第八条
（2）当事人共同委托鉴定
包括共同委托和经对方同意由一方委托的鉴定。
【审查要点】
①鉴定机构具备相应资质。
②同法院委托的鉴定意见的审查认证。
【规范指引】
《上海市高级人民法院关于委托医疗损害鉴定若干问题的意见》第九条
责任单位：上海高院民事审判庭 上海高院研究室
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