本文综述了成人ADHD的特点、常见的共现障碍。
其中详细阐述了ADHD与BD（双相情感障碍，bipolar disorder）的鉴别诊断与共现在临床上的复杂性，并阐述了针对共现人士用药的总体原则、注意事项及药理学研究进展。
此外，作者指出，对于ADHD与BD共现干预的研究目前仍然较少，此方面的干预指南仍然较为初步，有待进一步研究。
编译者：Lucrece，just another med-school nerd
参考文献见文末。
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ADHD在成人和儿童中表现有所不同：成年人的情况以注意力缺失相关表现及无法维持工作或人际关系为主，具有多样性。
此外，共现其他精神障碍也阻碍了成人ADHD的确诊。
成人ADHD最常见的四种共现障碍：情绪障碍、焦虑障碍、边缘型人格障碍和物质使用障碍。
ADHD与双相情感障碍（以下简称BD）的表现重叠与鉴别。
ADHD干预中兴奋剂的使用可能诱发BD躁狂发作。
真实临床案例中的ADHD BD共现药物干预。
目录
成人ADHD的特点
成人ADHD的常见共现障碍
ADHD与BD
ADHD与BD共现的干预
结论
案例
01
成人ADHD的特点
除儿童常见的多动与注意力问题之外，其余临床表现具有异质性，主要包括情绪失控与功能障碍。
男女发生比例由儿童时期的约3:1下降至约2:1。
可能与由于男童更易表现出高频率的多动、行为问题而女童更多表现出注意力问题导致儿童时期男性更易被送诊有关。
可以参考《【医学前沿】“隐身”的ADHD女性》一文。
成年女性ADHD人士更易出现抑郁与进食障碍，男性则更易出现物质使用障碍。
核心表现与儿童不同。
成人往往表现出内心躁动、多言、冲动、缺乏耐心、拖延、难以作出决定；
从功能角度而言，可能表现出难以维持工作或人际关系。
成年ADHD人士往往共现其他障碍，其中，BD由于和ADHD具有表现重叠，在诊断时尤其容易混淆。
由于成人ADHD具有上述特征和具有ADHD相关专业知识的精神科医师的广泛缺乏，成人ADHD的诊断与干预仍然呈现出明显不足。
02
成人ADHD的常见共现障碍
最具代表性的成人ADHD共现障碍包括：情绪障碍、焦虑障碍、人格障碍与物质使用障碍。
个体存在至少一种共病的比例可达57%-92%，另一项采用维度分析诊断ADHD及其共现障碍的研究显示共现率高达80%。
情绪障碍在成年ADHD人士中尤其常见。
年发生率约15%，终生存在率达55%。
一些案例表明情绪障碍可能降低生活质量和总体功能，进一步加重ADHD人士的障碍负担。
另一些案例表明，情绪障碍可能由ADHD引发的功能损伤引起，最终导致继发的消沉、快感缺失、睡眠障碍和易激惹性。
焦虑障碍也是成年ADHD人士常见的共现障碍。
几项研究表明，约60%的成年ADHD人士可被诊断为焦虑障碍。
注意到对于儿童而言，焦虑与ADHD的冲动行为呈现负相关，这与成人存在明显不同，有待进一步研究。
几项研究表明人格障碍在ADHD人士中的共现率在10%-75%不等。
最常见的共现障碍为B型人格障碍，即边缘型人格障碍和反社会性人格障碍。
由于存在冲动、情绪失控、追求感官享受及共现物质滥用等临床表现的重叠，边缘型人格障碍可能与ADHD相混淆。
当个体存在规避真实或虚构的孤立、自杀或自伤性行为、长期的空虚感和严重的应激相关的解离时，应当怀疑前者。
ADHD人士的边缘性人格障碍共现率在18%-34%之间；另一方面，高达25-27%的边缘性人格障碍人士共现ADHD。
ADHD的确诊可能使个体更易出现物质滥用，最终引发物质使用障碍。
二者均易导致其他精神障碍的发生。
较为普遍的观点是，ADHD往往在共现障碍中更早出现，因为非法药物常常被ADHD个体用于自我干预。
共现ADHD可以影响物质使用障碍的进程。
例如，ADHD人士可能更早发生物质滥用、有更大几率同时滥用多种物质、更难实现节制并且可能因ADHD导致干预依从性下降。
一项前瞻性研究表明，在研究开始时，共现ADHD的青少年相比对照组，在成年早期出现物质使用障碍的概率高47%；
另一方面，据一项涉及7个国家的多中心研究统计，约1/6的物质滥用者共现ADHD。
03
ADHD与BD
ADHD与BD在表现上存在的相似性往往给鉴别诊断带来困难，但可以从以下几方面进行区别：
ADHD的注意力缺失表现为倾向于在不同想法间跳跃，BD注意缺失则表现为思维加速或格外清晰引发易于分心。
BD的冲动性往往可以归为自尊膨胀带来对引发行为后果的低估。
BD躁狂相可产生性相关行为的亢进，ADHD没有这项表现。
ADHD引发的睡眠剥夺往往伴随疲劳和不适，BD躁狂相的睡眠剥夺往往不引发不适。
BD可能有伴发的精神症状（幻觉、妄想、激越等），ADHD无论严重程度不会伴随精神症状。
BD的表现有无、严重性随时间变化（存在躁-郁周期），ADHD表现相对时间稳定。
BD的发生高峰在青春期末及成年早期，ADHD最初的表现往往在12岁之前出现。
（编辑制图）
除部分表现的相似外，ADHD和BD还常常发生共现障碍：
美国国家合并障碍再调查（NCS-R）结果显示，BD人士发生ADHD的概率为美国源人群的6.7倍；
另一方面，由11个国家参与的世界卫生组织精神健康调查（WHO Mental Health Survey），19.8%的BD人士可能被确诊为ADHD。
多项临床研究表明，BD人士的ADHD共现率在9.5%-17.6%之间，男性高于女性。
一项长达十年的队列研究表明，男性和女性ADHD人士在21岁前发生BD的概率分别为同性别源人群的7.9和10倍；
ADHD人士的抑郁障碍转为BD的概率是对照组的4.7倍。
尽管NCS-R表明ADHD共现与BD的分型无关，但由于缺乏临床观察性研究结果，ADHD共现与BD分型的关系尚不能定论。
相较于单纯BD人士或ADHD人士，共现障碍者有ADHD出现更早、更易伴有焦虑和物质滥用、事业（学业）和人际关系更不稳定和自杀倾向更严重的特征。
其中，严重的自杀倾向可用共现障碍者的冲动性与行为失常性更强来解释。
一项瑞士的临床研究中，138名被转诊至情绪障碍门诊的BD人士中有50%呈成人ADHD自填量表阳性，但只有20%最终被确诊为ADHD。
这提示我们表现的重叠性可能导致筛检假阳性，因此对于BD人士的ADHD筛查需要伴随详尽的诊断试验。
04
ADHD与BD共现的干预
总原则
ADHD与BD共现时，药物干预的首要目标是稳定情绪。
部分人在情绪稳定后仍表现出记忆下降、专注困难等可用ADHD共现解释的表现，此时应当给予哌甲酯（商品名利他林/专注达）、阿托莫西汀（商品名择思达）或安非他命盐（商品名阿德拉）等针对ADHD的药物。
对于使用阿托莫西汀或兴奋剂是否会引起ADHD与BD共现者的躁狂发作，目前尚存争议。
有研究表明，使用兴奋剂可能引发ADHD人士BD发生的提前；
另一项研究表明，哌甲酯的减量或停用可以缩短共现者躁狂相时程。这些结果提示兴奋剂有引发躁狂的可能。
另一方面，一项基于289名接受兴奋剂干预的儿童的研究发现，兴奋剂干预与BD发生无关；
一项来自中国台湾的采用配对设计的研究表明，接受哌甲酯干预的ADHD人士在一年内出现新发BD的概率甚至呈现下降。
来自瑞典的研究表明，在单用哌甲酯者中，兴奋剂使用与干预引发的躁狂呈现出正相关性，在同时接受哌甲酯和心境稳定剂干预者中则未发现这种正相关性。
尽管有个别在合用阿托莫西汀和心境稳定剂过程中出现情绪障碍恶化或轻躁狂的报告，现有的研究表明，阿托莫西汀与心境稳定剂合用引发BD的概率极低。
然而，谨慎起见，欧盟和美国的说明书中仍然提示“常规剂量阿托莫西汀可能引发干预激发的躁狂”。
对于安非他命盐，研究表明与单用丙戊酸钠或合用安慰剂相比，采用安非他命盐辅助丙戊酸钠进行干预能显著缓解ADHD状况，仅一例出现躁狂加重。
甲磺酸利地美是目前唯一被批准用于顽固性BD干预研究的ADHD用药。
一项采用双盲法的临床试验表明，相较于安慰剂，在连续4周使用心境稳定剂的基础上，甲磺酸利地美可以显著改善BD表现。受试者均未发生药物诱发的躁狂或轻躁狂。
05
结论
成人ADHD与儿童相比有独特的表现谱，且与BD存在一定的重叠，在临床上需从表现、进程、精神病性等方面进行鉴别诊断。
若干项群体研究和临床研究表明，ADHD和BD常常共现。
共现者往往功能受损更严重、总体生活质量更低，且更易发展出物质滥用或成瘾。
用药方面，对于共现人士优先考虑稳定情绪；
临床用药需注意ADHD药物引发躁狂或轻躁狂的可能；
此外，甲磺酸利地美可能对于顽固性BD表现有所缓解。
06
案例
案例个体男性，25岁，直系亲属无精神障碍人士，于18岁时因使用大麻后产生伴有精神症状的躁狂发作而被送往精神科。
数年后出现以注意力障碍和冲动行为为主的ADHD表现，经筛检后被确诊为ADHD。
经阿托莫西汀（定量为80mg）干预后情况好转数月未见不良反应。
此后，因案例个体表现出行为失控、亢奋及宗教狂热而停用阿托莫西汀。
数月后开始使用长效阿立哌唑，躁狂状况完全消退。
又经数月，恢复小剂量（18mg）阿托莫西汀干预，三日后案例个体再次感到亢奋、激越，思维加速，彻夜无眠，医生因此停用阿托莫西汀并加用苯二氮卓类镇静剂，躁狂状况迅速消退。
由于案例个体主诉持续专注困难，医生开始使用可乐定并由0.05mg/日逐渐增量至每日两次，每次0.10mg，此后案例个体情况好转并稳定，能够重新参加工作。
稳定干预方案：阿立哌唑+可乐定。
考虑到非典型抗精神病药（注：如本例中使用的阿立哌唑）可以缓解BD状况，兴奋剂与非典型抗精神病药合用可能作为有效干预方案。
α2受体激动剂，例如可乐定和胍法辛常用于ADHD，特别是共现案例的干预，可乐定对于躁狂发作也有报告有效，因此，临床上对于共现案例可以考虑给予可乐定或胍法辛干预。
对于共现案例，一期干预目标为稳定情绪，情绪稳定后在给予阿托莫西汀或兴奋剂干预的同时需密切监测干预引发的躁狂发作。
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参考文献：
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Thapar, A., & Cooper, M. (2016). Attention deficit hyperactivity disorder. The Lancet, 387(10024), 1240–1250. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(15)00238-x
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