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医生下村巡诊如何搞？美国也有“流动村医”难题

日期： 来源：医学界收集编辑：燕小六


根据指导意见，要因地制宜开展村级巡诊（巡回医疗）服务和村级派驻服务。




撰文 | 燕小六

3月15日，国家卫健委等三部门发布《关于做好县域巡回医疗和派驻服务工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），提出到2025年，实现“一般的病在市县解决，头疼脑热在乡镇、村里解决”。

根据指导意见，要因地制宜开展村级巡诊（巡回医疗）服务和村级派驻服务。前者由乡镇卫生院或县级医疗机构提供，原则上每周至少2次，每次至少半天；并需要通过巡诊车、流动医疗车等多种形式向农村居民提供上门服务。

后者由县级卫健行政部门、中医药主管部门组织乡镇卫生院选派合格的医务人员开展，原则上每周在村卫生室工作时间不少于5日，每日不少于半天。

医改专家徐毓才告诉“医学界”，2月时国家印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，在“优化乡村医疗卫生机构布局”中，首次提出“从注重机构全覆盖转向更加注重服务全覆盖”。“这对各地统筹安排全县医疗资源提出新思路，符合卫生经济学规律。”

“这有点像美国的locum tenens。”美国家庭医生、妇产全科医生扎梦裔表示。“locum tenens”意指“兼职医师”，医疗机构从院外临时招募执业医师，为那些因休假、生病等无法在岗者代班，提供诊疗服务。

美国医疗人力资源公司AMN调查显示，2022年美国近90%的医疗机构都聘用过“兼职医师”，聘用时长从天到年不等。“许多乡村医疗机构难以招聘长期员工，格外需要‘兼职医师’维持医疗服务、创造收入。”AMN调查称。

扎梦裔告诉“医学界”，在美国，流动的“兼职医师”或能解一时之急，但较难提供稳定、优质的基础医疗服务。“真正有抱负、想要服务好居民的家庭医生，会选一个地方，一直干下去，和当地民众建立紧密的情感链接。”

大趋势：让村医流动起来


十年前，徐毓才就提过类似村级巡回医疗、派驻服务等设想。他认为，随着我国农村机构改革、人口流动等，很多边远地区人口不断减少，部分乡村会合并、撤销，因此每个村镇都建卫生室、卫生院并不划算。

提出这一设想也和村医的收入与生活保障密不可分。徐毓才认为，我国目前是按照服务量来确认村医的报酬、绩效，如果乡村持续萎缩，服务量缩减并影响收入，即便规定需一个村医固定驻扎，也很难留下人。

施行“巡回医疗”后，“要想派下去的人留得住，就得保障其基本工资和待遇，与卫生院在职职工相同，可以由卫生院和村委会共同对医生进行考勤。第二，要让派驻人员额外享受国家给予村医的相关报酬、待遇，按照村医公共卫生服务进行考核和工资发放。这样，派驻人员的实际收入会比在原单位高一点，大家就有积极性了。”

徐毓才表示，相比“固定村医”，实施巡回医疗和派驻服务，确实可能导致一部分民众的医疗服务得不到及时、有效的响应。但他认为，人口缩减会导致今后乡村医疗需求逐渐降低，同时交通愈发便利，远程医疗技术等也在发展，这种情况会自行改观。

他建议，首先要对乡村当地常驻人口进行摸底，搞清楚健康状况、建立健康档案。这套体系建成后，不管谁来了，都可以开展个性、精准的医疗服务。

其次，要尽快利用信息化手段，将急诊变为平诊，解决大多数日常问题。“过去村卫生室有常驻的村医，但遇到急诊也是将病人送往上级医院。”徐毓才说。“基层医疗的工作重点应该是早期干预、尽快转诊，我们现在有很多可穿戴设备，如监测患者血压、心脏功能等，发现预警信号后就能评估病情或快速转诊。”

《指导意见》提出，“村级派驻服务人员在同一个行政村至少连续服务半年，可分片包干若干村”。徐毓才认为，设置服务时间下限，能有效避免人员频繁流动。农村医疗的特色之一是熟人医疗。村医换得太勤，不利于和当地民众建立关系。而不设服务时间上限，也是考虑到有些村医愿意驻扎下来、长期干。

美国乡村医疗也面临生存难题


扎梦裔在美国轮转过不同地区、不同科室。她发现，只有少数在当地乡村提供基础医疗服务的医师，是“临时”或流动的。“兼职医生做专科还可以理解，但是做需要长期和病人家庭相处的家庭医学，会力不从心，也不完全合情合理。”

据了解，美国的城市和乡村划分主要取决于人口密度。根据美国国家统计局定义，“城市地区”是指每平方公里人口密度达到386人的区域，其周边地区的人口密度为每平方公里193人。

除“城市地区”外，其余均为乡村。美国国家统计局称，乡村人口占美国总人口约20%。

“美国乡村医疗机构的规模等类似中国的社区医院，主要满足民众的日常诊疗需求。若遇到急病、重病，乡村医疗机构会将患者转至大型综合医院或专科医院。”一位在美华人告诉“医学界”。

综合美联社、凯撒健康新闻网、CNN等报道，1940年代中期，美国联邦或大多数州政府出资，在乡村开建医院。但1980年代后，乡村医院关闭潮涌现。

美国北卡罗莱纳大学舍普斯卫生研究中心数据显示，2005年1月至今，美国至少有190家乡村医疗机构“关停”，占美国同类机构总量约9.4%。其中，有101家整体停运，1家经整改后仅提供急诊服务，88家仅提供家庭医学等基础医疗、长期康复护理。

“凯撒健康新闻网”分析原因认为，首先是巨额医疗费压垮了患者和医院——乡村医院主要服务当地贫困人口，大多没有购买医疗保险，无法支付医疗账单。

“美国看急症太贵了。一脚踏进急诊的门，什么都没干，可能就花了2000美元。美国是先看病再收钱。对于那些没有医疗保险，或者保险不足以覆盖费用的病人，医院拿不齐钱，就只能内部消化这笔债务。久而久之，一些医院就运营不下去了。”扎梦裔说。

其次是美国医生的劳动力成本大。开不出有竞争力的工资，留不住长期工，乡村机构就转而聘用“兼职医师”，一定程度会影响人员稳定性。

新冠肺炎大流行更是加剧了美国乡村医疗负担。

“那段日子太难了。以我所在的乡村医院为例，过往收治住院患者，基本一两天就能出院，若病情加重，则会转至上级医院。”扎梦裔说，疫情期间，乡村医疗机构住院需要猛增，“我们不分昼夜地查看患者情况，碰到重症病人整晚抢救，但第二天早上还要正常门诊，没有下班的时候。”

新冠疫情暴发后，大城市的医疗机构自顾不暇，床位周转几乎停滞。扎梦裔经常遇到患者入院后，几天都无法顺利转出，且病情不断加重，需要插管、实施重症监护。她形容那段日子担惊受怕的，常常是下了门诊就进病房，晚上还要出急诊，接连数日无法回家。

一时间，很多乡村医护或转行，或搬家再就业。也有的成为了“兼职医师”。

美国乡村医院“缩水求生”


按照今年1月1日生效的《美国2021年综合拨款法案》，乡村医疗机构可以改建为乡村急诊医院，以申请政府医疗保险和拨款。乡村急诊医院将提供急诊、观察护理服务，以及一些政府指定的门诊医疗和健康服务，床位数上限为50张。

当地时间3月16日，JAMA发表“观点”文章称，有1500多家乡村医院有资格申请转型、改建。获批后，乡村急诊医院将获得每月额外设施付款，总额超过320万美元，某些门诊服务的政府付款也将增加。

“虽然这样一来，大量乡村医院得以存活。但考虑到大型医疗机构的容量限制等，乡村民众获得及时转诊、住院、专科治疗的难度会增加，治疗成本也会上升。”JAMA文章称。

美国总统拜登近日提出的2024年预算提案则建议，投入3千万美金支持乡村医院的持续运营，2千万美金支持乡村医院继稳定发展。美国National Rural Health Association对此表示大力支持。

扎梦裔希望这个提案可以通过，她表示，从医师和患者角度，她不认同乡村医院转型为“乡村急诊医院”，并称这或是医疗质量的一次退步。

“美国很多的家庭医学住院医培训项目都强调住院部培训。比如说我在梅奥参与的项目，就是以住院部培训为主导。因此我毕业后管理住院部，能力上完全没有问题。”

“家庭医生和患者关系紧密，可能彼此就是左邻右舍。我不仅熟悉他们的病史，也了解其家庭状况和经济能力。如果我的慢性病患者发病，如血糖升高，我愿意提供住院调理，而不是让他们驱车几小时去大医院排队等床。”扎梦裔说，“新冠期间尤其如此，患者在我这里住院，离家人近，每天来查房的不是陌生人，而是熟悉的家人和家庭医生，他们也会感动舒服和放心。”

指导专家

扎梦裔  美国家庭、妇产全科医生，现研皮科医师 

徐毓才  医改专家


资料来源：

1.2022 Survey of Locum Tenens Staffing Trends: Moving Toward a More Flexible Physician Workforce. VHHA Shared Services

2.The Emergence of Rural Emergency Hospitals Safely Implementing New Models of Care.JAMA. March 16, 2023. doi:10.1001/jama.2023.1956

3.A Window into Primary Care: An Analysis of Private Healthcare Claims. FAIR Health

4.关于做好县域巡回医疗和派驻服务工作的指导意见. 国卫基层发〔2023〕5号

5.190 Rural Hospital Closures and Conversions since January 2005. Shepscenter

6.https://www.ruralhealth.us/blogs/ruralhealthvoices/march-2023/nrha-statement-on-president-biden-fy-2024-budget


来源：医学界

责编：凌   骏

编辑：赵   静


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