肉芽肿性脑膜炎（GME）是犬中枢神经系统炎性病变，其发病的临床诊断和表现都与坏死性脑膜炎（NME）相似。通过临床特征、影像学分析、脑脊液检查和目前的治疗结果，排除内科病变、脑部肿瘤、传染病、寄生虫病和其他相关脑部病变，判定该病例可能是GME引起的渐进性神经症状。

关键词：肉芽肿性、脑膜脑炎、转圈、脑、犬

1.发病情况

约克夏，9M，雌性未绝育，到院就诊前一个星期出现渐进性加重的频繁右侧挠头，向右侧转圈，走路姿势怪异，病情发展至首诊日已无法正常站立。该犬精神沉郁，食欲尚可，免疫及驱虫完全，无迁移史，主饲犬粮，辅食肉类。

病史：无其他病史。

2.检验检查

2.1 基础体况检查

体重0.9kg；体温38.8℃；RR 58次/分钟；HR 120次/分钟；体况评分5/9；收缩压180mmHg。

可视粘膜红润，皮肤未见异常，耳道镜检鼓膜、耳道未见异常，听诊左胸骨旁可见2/6级心杂音，肺音尚可，体表触诊未见淋巴结增大，腹腔触诊未见痛感反应及异物感。

2.2 神经学检查

该犬步态呈本体反射性共济失调、四肢无力，向右侧转头转圈，伴有轻度向右侧歪头的表现；左眼威吓反射消失，双侧瞳孔对光反射减弱；生理性眼球震颤测试仰头摆位可见左侧眼球无法内旋；眼球轻度震颤，震颤方向由右向左，前庭动眼反应阴性；四肢本体反射不良（足弓反射不良、触觉姿势反应不良，侧方跳不良），脊髓节段反射均正常，痛觉反射正常。

2.3 血常规

EDTA抗凝全血五分类血常规（ProCyteDx，爱德士，中国）结果如表1所示。

表1. 五分类血常规结果

2.4 生化

30分钟以内肝素锂抗凝血浆生化十五项（爱德士，中国）结果如表2所示。

表2. 生化十五项结果

2.5 血气

30分钟以内肝素锂抗凝全血血气（Ec8+雅培，美国）结果如表3所示。

表3. 血气Ec8+结果如图所示

2.6 右侧心超快速检查

核磁共振影像检查前右侧心脏快速扫查结果显示心脏结构（图1）未见明显异常。

图1. 右心快速扫查B超图片

2.7 核磁共振扫查

双侧大脑半球不对称，脑中线向左侧偏移；双侧/第三/第四脑室均轻度扩张；T2-TSE下高信号，T2-FLAIR下呈低信号，额角/颞角/枕角锐利，脑沟裂未见增宽；T2-TSE下见右侧端脑灰质及白质大面积、左侧端脑小面积不规则不均匀高信号区，T2-FLAIR下信号局部可见呈均匀高信号；T1-SE下呈小面积不规则低信号，钆造影增强对比下双侧端脑均见病灶局部增强。

图2. T2下冠状面与矢状面

图3. MRI水抑制对比图

图4. MRI钆造影增强

2.8 脑脊液检查

核磁共振后立即采集脑脊液，脑脊液分别做了细胞学和上海兽丘宠物第三方检测实验室（中国，上海）脑脊液PCR和生化检测。

脑脊液细胞学发现，有核细胞数80个/μL，主要为单核细胞和小淋巴细胞。

脑脊液PCR和生化检测结果如表4所示。

表4. 脑脊液PCR和生化检测结果

注：阳性：+；阴性：-；ND（not detect）：浓度低于可检出值1×10^-8 ng/μL。

3.分析诊断

病史、临床表现及体格检查/神经学检查可初步判定该犬脑干存在双侧前脑/左侧脑干存在病变；血检和超声排除内科疾病；MRI下分析病变首要提示为脑炎、鉴别诊断为肿瘤/缺血灶；枕骨后蛛网膜下腔脑脊液采集首要提示为脑炎，可排除细菌化脓性/嗜酸性/病毒性/类固醇反应性/各类病原等病因。

综上鉴别分析，该病为免疫介导性病因引发脑膜脑炎，此类病因病症在犬脑病中多见于肉芽肿性脑膜脑炎（GME）和坏死性脑膜脑炎（GME）。结合两种炎性脑病的发病机理、易发品种、年龄、影像特征、实验室检查、临床症状以及该犬治疗下有良好的症状改善，临床诊断为弥漫性肉芽肿性脑膜脑炎，该病病变部位为脑部，该部位临床病理采集可行性较低，故而目前确诊方法为死后尸检。

4.治疗

根据该病特异性及病患动物临床体征，治疗方向为三部分：对症治疗、支持治疗、康复治疗。

4.1 对症治疗

肉芽肿性脑膜炎目前主要的治疗方式是以免疫抑制剂量给予皮质类固醇，硫唑嘌呤已与皮质类固醇联合给药，减少类固醇的剂量。近几年也有报道称阿糖胞苷、丙卡巴嗪、环孢素均对GME的治疗可以起到一定的疗效。

该犬在住院期间，使用甘露醇（1g/kg）、泼尼松龙（起始剂量4mg/kg，逐渐降低剂量至1mg/kg）、环孢素（5mg/kg）、单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液（2mg/kg）、每日吸50%的氧气1小时，联合对症治疗10天后神经症状得到控制。第一日治疗结束后，该犬血气指标恢复正常，眼球震颤症状消失；三天后挠头症状消失；一周之后可以正常沿直线行走。

治疗17日后出院，出院后治疗仍以泼尼松为主，剂量及使用频次将在本年内根据动物状况降至目标剂量（2日一次，每次0.5mg/kg），可能同时还需要给予其他辅助类药物（抗癫痫药/消化道药物/免疫抑制剂等）。

4.2 支持治疗

前期给予一周的水溶性维生素维和拜耳科特壮复方布他磷注射液，间或使用奥美拉唑、益生菌和胃溃宁，纠正泼尼松龙引起的胃肠道反应。

4.3 康复治疗

从该犬入院开始，每日进行15min的肌肉按摩，防止前期静养期间发生肌肉萎缩的情况；三日后该犬神经症状减轻并且没有发生癫痫等神经症状加强趋势，遂开始对该犬进行运动康复训练；治疗17日后出院；出院一周后复诊未见神经症状复发；出院一个月后复诊，神经症状未见异常。出院2个月复诊未见异常。

5.讨论

结合临床表现和体格检查，该犬首先可以排除是由于皮肤病引起的挠头。该犬在病理发展过程上呈现为渐进性病情加重的临床表现，这一特点与脑部MRI的影像呈弥散性信号的病灶特点相吻合。介于MRI影像上的变化可以提示该病灶可能是脑膜脑炎和脑部肿瘤。

脑膜脑炎的鉴别诊断包括：细菌化脓性/嗜酸性/病毒性/类固醇反应性/各类病原引起的脑炎。根据获得的动物基本信息、症状、病史、以及脑脊液的细胞学、PCR、IgA和CRP结果，可以排除细菌化脓性、病毒性、嗜酸性、寄生虫性和类固醇反应性脑膜脑炎。结合该犬脑部浸润性MRI影像的结果和脑脊液的细胞学，可以排除该犬是因为脑部肿瘤浸润性生长导致的脑部病变。故而该犬的鉴别诊断范围缩小到肉芽肿性脑膜炎和坏死性脑膜炎的鉴别诊断范畴。

肉芽肿性脑膜脑炎(GME)是犬中枢神经系统(CNS)的一种特发性免疫介导性的炎症，其特征为脑和/或脊髓内的局灶性或散在的肉芽肿性病变、非化脓性脑膜炎和血管周围单核细胞增多，发病率为5%至25%。在组织学上，GME病变主要发生在中枢神经系统的白质内，其特征是致密的炎症细胞聚集体在血管周围呈螺旋状排列，这些血管周围的细胞主要包括巨噬细胞以及不同数量的淋巴细胞、单核细胞、浆细胞，以及较少数量的中性粒细胞和多核巨细胞。患者可能出现急性或慢性、局灶性或多灶性中枢神经系统症状，提示中枢神经系统许多层面存在病理变化。GME常见的病变部位为大脑和脊髓，根据发病部位的不同出现的症状，如头部倾斜、转圈、眼球震颤、癫痫发作、行为改变、步态异常、本体感觉缺失、瘫痪、脑神经缺陷、颈部疼痛等。好发品种为小品种犬，特别是玩具犬、梗犬和贵宾犬等，任何品种的犬都可能发生GME，且雌性患病几率更高。发病年龄5M到12Y不等，平均年龄为5Y。

坏死性脑膜炎（NME）是一种病因不明的致命的免疫介导性炎症性疾病。NME的特征性组织病理学特征包括脑膜和大脑的非化脓性炎症并扩展到皮层下白质（放射冠）、深部皮质白部（内囊、丘脑），以及伴有或不伴有空洞的轻度至重度脑皮质坏死。临床症状与GME相似。目前已发现的发病品种：约克夏、吉娃娃、马耳他、北京犬、西高地、巴比隆、西施犬、图勒尔科顿和布鲁赛尔格里芬。发病年龄：年龄范围为1.5至4岁，中位年龄为2.5岁。该病预后极差，绝大多数无法控制症状将出现严重神经症状及癫痫，最终被执行安乐死。

结合该犬年龄、品种、发病特征、影像学、实验室检查以及治疗效果良好，遂诊断为肉芽肿性脑膜脑炎。

由于GME和NME的治疗原则相似，所以在该病例未进行脑部组织病理学检查完全确诊的基础上仍给予了免疫抑制、营养神经的对症治疗以及支持治疗。

但是由于研究的缺乏，所以关于GME和NME的确诊和存活时间的判断在兽医诊疗工作过程中仍存在挑战性。虽然两者的预后都提示不良，但是随着更多的研究的开展，笔者相信该病例可能还会有新的治疗或者超前诊断来指导临床诊疗工作。

6.结论

GME的表现形式多变。患犬可能出现急性或慢性、局灶性或多灶性中枢神经系统症状，提示中枢神经系统的许多层面存在病理。

皮质类固醇目前仍是治疗的主要药物，预后与病犬的治疗时机、病损程度及病灶部位有关。通过良好的急诊治疗及长期管控，部分动物可以得到一个较为理想的生存质量及存活周期。