联动多方资源 为独居失能长者纾困解忧

李苗

服务对象章爷爷（化名），男，90岁，视力一级残障，未婚未育。章爷爷长期独居，房子原先是停车场收费窗口，停车场荒废后章爷爷开始借住，一住多年。章爷爷多年前靠种菜卖菜、兄弟救济为生，兄弟去世后，现由侄媳妇英姨（化名）负责送餐解决温饱问题。今年年初，章爷爷不慎跌倒，需终日卧床，无法自行起身行走，生活自理能力直线下降。房子外荒废的停车场现变成了垃圾场，蚊虫滋生，臭味熏天，章爷爷的居家环境和生活照顾面临极大困扰。

评估需求和风险

社会工作者评估章爷爷的服务需求及存在的风险如下：

一是生命安全需求。章爷爷高龄、独居、重度残疾、近期曾跌倒两次、失能，再次跌倒发生意外的风险系数非常高，而主要照顾者英姨无暇顾及，也没有给章爷爷配备简易手机或平安铃等紧急联系设备。

二是照顾需求。章爷爷目前由英姨负责送餐解决温饱问题，由于卧床，冲凉、如厕、服药等均需要协助，每天的基本生活需要难以保障，生活质量较低，需要保障其获得稳定且有质量的照护。

三是居家环境卫生需求。章爷爷目前居住的环境恶劣，房子外变成了垃圾场，房间灯光昏暗，有窗口没窗户，各种日用品乱堆乱放，尘封的吊扇已不可使用，空气闷热。

四是情感支持需求。章爷爷常年独居，未婚未育，随着年龄增长，性格越来越孤僻，不愿与他人交流。家中无可用的娱乐设备，他每天只能在家卧床等人送餐，大量的独处时间让章爷爷经常感到孤独，对其情绪稳定存在较大的负面影响。

联动多方资源

社会工作者通过干预服务对象的社会支持网络，帮助服务对象章爷爷扩大社会网络资源，提高其利用社会网络的能力。社会工作者基于问题分析和需求评估，运用个案管理模式，通过动员社会资源，结合正式和非正式的支持网络，组建跨专业服务团队并组织志愿者共同为服务对象提供救济救助、改善居家环境等服务。

社会工作者通过联动莞爱志愿者进行定时巡查，为章爷爷提供简单的日常照顾，并链接爱心企业送去营养食品、保暖衣物。借助这些简单的入户探访行动，与章爷爷及英姨建立了专业的服务关系。

社会工作者针对章爷爷的现状，与英姨多次协商，向其推荐了敬老院、护理院等合适的养老机构，并协助英姨去实地考察敬老院、老人失能评估、费用 沟通等工作，建议可以让章爷爷从社区养老转化为机构养老，让章爷爷可以在一个较为安全、舒适的环境下安享晚年，但最后英姨和章爷爷出于种种考虑量还是放弃了。社会工作者也尊重并接纳服务对象及照顾者的选择，积极整合资源为章爷爷搭建社区养老支持网络，补充照顾力量，增强照顾服务质量。

社工链接社会慈善资源

为服务对象纾困解忧

随后，社会工作者和英姨确定了共同改善的目标：改善章爷爷日常基本生活状况，每天确保能准时吃饭，在饮水、如厕、服药等事务上能得有力的协助；改善章爷爷的居住环境，提高卫生质量，消除防跌风险。与此同时，社会工作者积极联动相关资源，成立帮扶小组，从多个方面进行介入。

首先是身体健康方面。英姨在照顾了一段时间卧床的章爷爷后，感到力不从心，在无暇照顾章爷爷的情况下，近期为其聘请了一名全职护工。社会工作者链接资源送上智能电饭煲和营养食品，协助护工一起制定章爷爷的健康饮食计划和失能照顾计划，指导护工照料高龄失能长者的技巧，保障章爷爷的基本生活恢复正常。

其次是家居改善方面。由于章爷爷目前居住的房子是废弃的停车场收费窗口，是村委会免费借住的，房子外荒废了。社会工作者一方面联动莞爱志愿者进行屋外垃圾清扫、屋内障碍物整理，并申请政策资源，送上爱心防跌包和轮椅；另一方面联动社会爱心商家安装纱窗、蚊帐，送上防蚊用品、风扇和储物柜，改善章爷爷的居家环境。

最后是社交娱乐方面。章爷爷极少与他人接触，社交圈中只有作为主要照顾者的英姨。房屋里没有电视、没有收音机、没有手机等任何的娱乐设备，生活极其单调。社会工作者除了联动莞爱志愿者定期上门探访慰问之外，还链接了民生大莞家的微心愿项目，为章爷爷送去收音机，让章爷爷可以听听电台节目。除此之外，社工、护工多和章爷爷聊聊天。天气好的时候，扶章爷爷到门口晒晒太阳，重拾年轻的兴趣爱好，种种菜。

社工角色多元化

随着社会老龄化程度越来越严重，养老问题日益突出。本案例中，服务对象章爷爷由于残障、疾病、失能、无直系家属等导致照顾困难问题，这在当前的社会环境下具有一定的代表性。在缓解此类高龄独居长者照顾危机的实务操作中，要充分发挥社会工作者的资源联动作用，提升系统化处理问题的能力，以保障介入的时效和成效。

在服务跟进的工作中，服务对象的情况是多变的，社会工作者在不同的个案跟进阶段也担任不一样的角色，如教育者、统筹者、协调者、倡导者。不同的角色要求社会工作者发挥不同的功能。社会工作者需要承担跨部门、跨专业的合作，对服务的整合可以减少服务的零散和重叠问题，也可以有效促进优化次序，促进各项服务之间的良性互动。

（作者单位：东莞市东城街道社会工作服务站）