我院多学科团队成功为一位有糖尿病的缺血性心力衰竭的患者实施了腰椎管扩大减压、椎间植骨融合椎弓根钉内固定术。

病历摘要：

女性，61岁，反复腰痛，双下肢酸胀、疼痛半年，加重伴大小便功能障碍3月。

2023年8月26日因为右侧腰痛伴发热于南昌入院治疗，诊断为：右肾脓肿，脓毒血症，2型糖尿病。出院后使用门冬胰岛素+甘精胰岛素皮下注射降血糖。

2023年9月28日因腰痛伴发热1月余于我院入院治疗，诊断为：右肾脓肿，双侧胸腔积液，心力衰竭，2型糖尿病；出院后继续使用门冬胰岛素+甘精胰岛素皮下注射降血糖，坚持口服沙库巴曲缬沙坦治疗心衰，并于我院门诊多次行胸腔穿刺抽液治疗。

2023年11月8日因排尿困难3天，尿闭6小时入院，以：尿潴留，2型糖尿病，胸腔积液收住入泌尿外科。泌尿系疾病缓解后转入骨科。

查体：三测正常，腰背部疼痛明显，左下肢大腿外侧至小腿前外侧放射性酸胀，左膝关节活动欠佳，右下肢大腿至小腿前外侧放射性痛，右足背、足趾麻木，双下肢肌力下降，约3+级。

部分阳性辅助检查结果如下：

2023年10月16日门诊胸腰椎磁共振

多个椎体均有不同程度骨质破坏、多个腰椎间盘突出、椎管狭窄、脊髓受压严重，患者患者腰腿痛及下肢肌力下降均与此有关。患者有明确的括约肌功能障碍的临床表现：排便排尿乏力、尿潴留、大小便失禁，已经出现马尾综合征。患者曾经发生右肾脓肿，应与尿潴留及患者本身有糖尿病密切相关。

心电图

完全性左束支传导阻滞多见于冠心病、心肌梗死、高血压病、心肌炎、心肌病等，极少见于健康人。

胸部CT报告

胸腔积液与心力衰竭有关？？？

心脏超声报告

左室射血分数才31%（正常参考值：50%-70%）；左室增大；节段性室壁运动异常；另外超声还考虑有左室室壁瘤形成 心脏问题很大啊 ！！！

冠脉造影报告

此病人LAD、LCX均存在中重度狭窄，RCA中度狭窄 ——有装冠脉支架的指征

多次B型钠尿肽前体结果（正常参考值：0-900pg/ml），提示心力衰竭：

2023年11月13日 2205pg/ml

2023年11月16日 2511pg/ml

2023年11月21日 1685pg/ml

2023年11月28日 1161pg/ml

2023年11月13日血常规，提示贫血：

术前讨论:

手术的必要性——患者多个椎体均有不同程度骨质破坏，多个腰椎间盘突出，椎管狭窄，脊髓受压严重，患者饱受腰痛、下肢放射性酸胀痛折磨，已经出现大小便功能障碍，下肢明显乏力，不能独自下床站立行走，因为尿潴留、泌尿系感染多次住院治疗，患者及其家属手术意愿强烈。

目前患者存在的问题及手术风险——糖尿病及血脂异常促进了动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，目前患者完全性左束支传导阻滞、冠脉三支病变、心力衰竭。“发动机”（心脏） 的“电路”和 “油路”均出现了严重的问题，有如一头“虚胖”的“老黄牛”在负重前行，手术麻醉风险极高。

能不能先修理“发动机”，再做脊柱手术，或者做冠脉支架的同时开刀做脊柱手术？——放冠脉支架的手术过程需要抗凝，术后还要常规抗血小板治疗，如果患者有抗凝或者常规的双联抗血小板治疗，手术过程中出血量会较大，术后渗血也有可能压迫脊髓造成患者瘫痪。做了支架植入术，基本上要等3-6个月才能做脊柱手术了，至少也得等一个月，患者病情等不了那么久。

手术麻醉预案

手术关键点：

在保证手术效果的同时，尽可能地减轻手术创伤和手术时间，减少出血量，以降低创伤应激。

麻醉关键点：

术前经过内科治疗后尽量改善患者的心功能。

手术需采用气管插管全麻，全麻诱导可采用慢诱导滴定法给药，合理规范使用镇静镇痛药物，可采取多模式镇痛（包括气道加用表面麻醉插管和切口局部浸润辅助镇痛等）。既要保证足够的镇静、镇痛、肌松和阻断不良应激反应，又要保持患者的生命体征平稳，最大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗，保持心率在较低及正常范围内（50-80次/分），本患者术前血压约为120/70mmHg（规律口服沙库巴曲缬沙坦）,术中拟维持平均动脉压75-95mmHg和（或）舒张压65-85mmHg。

术前不过度禁食禁饮，术中充分监测病人的生命体征（除常规监测外，至少还应监测有创血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳分压）。控制补液量，采用目标导向液体治疗联合预防性缩血管药物治疗。术中输血，维持血红蛋白不小于80g/l。

注意将血糖控制在合理范围。

术后送ICU。

手术麻醉过程

患者早餐正常进食，上午11点喝水200ml，于13点15入手术室，采用气管插管全麻，全麻诱导采用慢诱导滴定法给药，采取多模式镇痛（包括气道加用表面麻醉插管和切口局部浸润辅助镇痛），控制补液量及采用目标导向液体治疗联合使用缩血管药物，使用硝酸甘油小剂量维持泵注扩冠脉，使用胰岛素泵注控制血糖，手术用时约三小时，出血400ml，输林格500ml，羟乙基淀粉250ml，输血2单位，冲管用盐水100ml，尿量300ml。术中生命体征平稳，术后安全送入ICU。

术中全麻深度控制合理，控制呼吸各项参数设置恰当，血管活性药物使用量精准，适当控制补液量并合理使用了血管活性药物维持合适的血压、心率，生命体征平稳。

术中心电同术前一个鬼样子（ST-T改变）；CVP（中心静脉压）显示为15cmH2O，高于正常上限（正常参考值：5-12cmH2O），符合心力衰竭的病情。

手术台上有五人——骨科陈敬义主任和专家、两位助手、一名器械护士

台下还有巡回护士及麻醉医生若干名

鄱阳工业园区医院（鄱阳湖第二医院） 龙旭

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