导语：2022年6月6日是第27个全国“爱眼日”，今年爱眼日活动主题是：关注普遍眼健康，共筑“睛”彩大健康。

科普专家简介：

王忠浩

广东省精准医学应用学会视觉健康分会常务委员

中山大学中山眼科中心副主任医师 

一、简要病史

• 男，34岁，双眼准分子激光矫正术后15年，2年前出现左眼视物“重影”。

• 2007年8月行双眼准分子激光矫正手术（术式：LASIK），术后视力恢复双眼1.0，2年前开始出现左眼单眼注视时重影，复像呈鼻上-颞下方分离，夜间加重。患者工作压力大，精神紧张，自觉左眼复视严重影响正常工作和生活而多次就医，左眼单眼复视无好转。

• 双眼曾行双眼视网膜周边激光封孔术。

• 近视家族史（-），药物过敏史（-），全身性疾病史（-）。

二、专科检查

一、2022年5月专科查体：

1.视力与验光：

VOD：1.0（-0.50DC*30°）→1.2，

VOS：1.0（-0.50DC*105°）→1.2。

2.眼压：OD:10.5mmHg，OS:10mmHg。

3.双眼正位，交替遮盖试验（-）；HESS屏检查（图1）：未见明显异常。

4.眼前节：角膜透明，双眼结膜无充血，瞳孔圆，对光反应存在，晶体明。

5.眼底照相（图2）：视网膜周边可见激光斑，余眼底未见明显异常；

6.右眼4 Maps Refractive角膜地形图四屈光报告图（图3）：

①Sagittal Curvature 前表面曲率图

形态：类椭圆形 

数值：最大值38.6、最小值38.2、散光大小-0.4D、散光轴位27.2（Flat）

②Elevation(Front) 前表面高度图

形态：呈马蹄形

最大值：+3（可疑圆锥角膜：+8 ~ +11 典型圆锥角膜：> +11

③Elevation(Back) 后表面高度图

形态：对称

最大值：+7（可疑圆锥角膜：+13 ~ +16 典型圆锥角膜：> +16） 

④Corneal Thickness 角膜厚度图

形态：基本呈同心圆分布

数值：最薄点厚度515μm ，偏颞下方（X:-0.06，Y:-0.26）

7.左眼4 Maps Refractive角膜地形图四屈光报告图（图4）：

①Sagittal Curvature 前表面曲率图

形态：类椭圆形 

数值：最大值38.1、最小值37.5、散光大小-0.6D、散光轴位12.2（Flat）

 ②Elevation(Front) 前表面高度图

形态：类圆形

最大值：+5（可疑圆锥角膜：+8 ~ +11 典型圆锥角膜：> +11 ） 

③Elevation(Back) 后表面高度图

形态：对称

最大值：+7（可疑圆锥角膜：+13 ~ +16 典型圆锥角膜：> +16） 

④Corneal Thickness 角膜厚度图

形态：基本呈同心圆分布

数值：最薄点厚度521μm ，偏颞下方（X:+0.39，Y:-0.52）

图1.黑氏屏检查（外院）：未见明显异常

图2.眼底照相：眼底未见明显异常。

图3.右眼4 Maps Refractive角膜地形图

图4.左眼4 Maps Refractive角膜地形图

三、诊断及治疗方法

诊断：

1.左眼单眼复视（LASIK术后）

2.双眼准分子激光矫正术后（LASIK）

3.双眼屈光不正

治疗：

左眼滴用1%毛果芸香碱滴眼液，复视可改善，但患者裸眼视力下降，无法耐受眼痛和眼红不适。

左眼验配RGP 

试戴后的视觉效果：左眼单眼复视基本消失，视觉质量满意。

四、病例总结

1.准分子激光原位角膜磨镶术(laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK)先利用板层刀于角膜上做一个带蒂的角膜瓣，而后用准分子激光在暴露的角膜基质床上切削不同的屈光度，最后将角膜瓣膜覆盖及复位，以矫正近视、远视、散光、老视。相对于传统的准分子激光角膜切削术(Photorefractive keratectomy， PRK)应用准分子激光直接切削角膜中央前表面，除去上皮层的前弹力层和浅层基质，而使角膜前表面弯曲度减少。LASIK一方面保护了角膜上皮，减少了手术后因角膜上皮暂缺失引起的疼痛及Haze，提高了手术的准确性。但LASIK制作的角膜瓣切口大部分是离断的，对角膜结构有一定影响，术后可能会因重力冲击造成角膜瓣的皱褶或移位。

2.单眼复视主要由于瞳孔区内屈光间质屈光力的不均匀或多瞳所致。屈光间质的不规则可造成眩光、多视、视力不稳、矫正视力下降等视觉不适。而瞳孔区内角膜光学偏心可在瞳孔区产生双棱镜效应，出现分离的复像，复像分离的方向与棱镜效应的方向一致（图5）。此病例患者夜间眩光较重，白天稍好转，与患者暗环境中瞳孔直径较大有关。

图5.瞳孔直径变化时瞳孔区的双棱镜效应

蓝色圆圈：瞳孔小于3mm时（滴用毛果芸香碱），角膜最薄点在瞳孔区外，瞳孔区内棱镜效应不明显；

虚线圆圈：瞳孔4-5mm时（自然光线），角膜最薄点在瞳孔区颞下方，瞳孔区内产生轻度双棱镜镜效应；

红光圆圈：瞳孔7-8mm时（暗室环境下），瞳孔区内产生明显的双棱镜效应。

图中白线经过角膜最薄点，与最薄点-瞳孔中央连线垂直。双镜效应产生于白线实线两侧，白线相当于棱镜的尖，白线两侧鼻上方和颞下方角膜增厚（相当于棱镜底），产生鼻上和颞下方的复像分离，与患者主诉一致。棱镜效应的大小可以通过透镜的移心效应公式来计算：P=F×C ，P为三棱镜度(△),F为透镜顶焦度(D),C光学偏的距离(cm为单位)

3.波前像差是衡量光学系统成像质量的重要指标, 由低阶像差和高阶像差组成, 低阶像差主要是离焦和散光, 它与视力有密切关系。高阶像差包括慧差、球差等，它们的增大可能会导致视觉质量的下降，如眩光、复视、重影等。LASIK术后会出现角膜总高阶像差的增加，由于术中角膜瓣的制作和角膜基质的切削产生的角膜上皮细胞和基质层愈合修复导致生物力学变化引起，也可由切削光区范围、切削平滑度、偏中心切削、术中眼球的旋转等光学特性改变所致。此外，角膜形态的改变破坏了角膜与眼内屈光系统像差的补偿关系也是术后眼球高阶像差产生的重要原因。瞳孔直径的大小对眼球像差分析有重要的影响。本例患者术后pentacam显示左眼的kappa角更大，左眼的慧差和RMS较右眼明显增大。像差分析是对眼球光学质量的总体评估，高阶像差与视觉质量关系密切，但与角膜形态参数不是简单的对应关系。在寻找患者视觉症状的具体原因时，宜结合角膜形态、像差分析、患者症状进行综合分析。 

4.RGP配戴可减小LASIK术后患眼高阶像差的变化：RGP光滑的前表面代替了角膜表面, RGP后表面和角膜前表面的泪液填补了角膜表面的不规则形态,由RGP镜片、泪液透镜和角膜三者组成了一个新的光学系统，可以弥补角膜的不规则像差，消除了瞳孔区棱镜效效应，达到改善成像质量,减轻视觉症状的目的，是治疗LASIK术后患者单眼视觉症状一种有效手段。

5.屈光手术后视觉质量的问题，往往与患者的精神和情绪状态相关联，有时与矫正视力的关系不大。紧张、焦虑、压力大、敏感的患者往往更容易出现强烈的不适。在分析病因时，应关注和尊重患者的情绪和精神状态，积极需找病因并并给予合理的解释和安慰，增进沟通有利于获得患者更多的配合和理解。