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基于5年心血管病风险提出非他汀类降脂药物的应用建议。

目前越来越多证据表明低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低可带来心血管获益，而他汀类药物作为LDL-C降低的首选药物，在临床应用中得到广泛认可。

然而，临床中仍有部分患者出现他汀不耐受或者应用最大可耐受剂量他汀后LDL-C未达标等情况，那么对于这类患者是否要加用非他汀类的降胆固醇药物（如依折麦布和PCSK9抑制剂）？如果可能考虑加这两种该药物时优先选择依折麦布还是PCSK9抑制剂？

为了回答上述问题，我国四川大学华西医院郝秋奎副教授、李舍予副教授团队于2022年5月在英国医学杂志（BMJ）牵头发布了《非他汀类降脂药物PCSK9抑制剂及依折麦布的国际临床应用指南2022》（以下称“新指南”）。对此将从以下四个方面进行解读。

01 已有指南对非他汀类降脂药物应用的推荐

1）《欧洲血脂异常管理指南2019》：如果使用最大耐受剂量的他汀类药物未能达到LDL-C目标值[从极高危患者的55mg/dL（1.4mmol/L）到低危患者的116mg/L（3.0mmol/L）]，应推荐联合依折麦布；对于极高危患者，如果应用最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布后仍未达到目标值，建议联合PCSK9抑制剂。

2）《美国血胆固醇管理指南2019》：极高危患者中LDL-C持续≥70mg/dL （1.8mmol/L）时，在最大可耐受他汀类药物基础上联合依折麦布是合理的；如果最大可耐受他汀类药物和依折麦布治疗后LDL-C≥100mg/dL（2.6 mmol/L），则联合PCSK9抑制剂是合理的；对于严重遗传性高胆固醇血症的患者，尽管LDL-C目标值不同，但降脂药物推荐是类似的。

3）《加拿大血脂异常管理指南2021》：在心血管疾病二级预防患者中，如果应用最大可耐受他汀剂量治疗后LDL-C≥70mg/dL（1.8mmol/L），建议联合使用依折麦布和/或PCSK9抑制剂强化降脂治疗；如果初始使用依折麦布后LDL-C≥70mg/dL（1.8mmol/L），建议联合使用PCSK9抑制剂治疗。

4）《英国国家卫生与保健医学研究所2019》：对于高危的原发性高胆固醇血症或混合型血脂异常患者，如果他汀不耐受或应用最大可耐受剂量他汀（和依折麦布）不能达标，应考虑联合PCSK9抑制剂。

5）《英格兰血脂管理路径2021》：在一级预防中，如果最大耐受剂量他汀类药物治疗3个月后未使非HDL-C降幅≥40%，则考虑加用依折麦布；对于极高危患者，如果依折麦布和他汀类药物治疗后LDl-C不能达标或不能耐受，则应考虑加用PCSK9抑制剂。

6）《Kaiser Permanente国家胆固醇和心血管风险临床医2018》：对于临床动脉粥样硬化性心血管疾病患者，尽管已接受最大可耐受口服降脂药物（他汀类药物+依折麦布±胆汁酸螯合剂），但血脂持续升高（如LDL-C≥130mg/dL（3.4mmol/L）），应考虑联合使用PCSK9抑制剂。

7）《SIGN：心血管疾病风险评估和预防2017》：对于高危患者，尽管应用其他可耐受的降脂治疗后，但是LDL-C仍高于目标值水平，则应考虑使用PCSK9抑制剂。

02 危险分层

新指南采用PREDICT队列的危险分层策略评估个体5年临床结局（死亡、非致死性心肌梗死和非致死性中风）基线风险。

1）一级预防人群（通常来自初级保健中心）：a）低危：合并1-2个心血管危险因素（5年主要不心血管事件风险<5%，中位数为2%）；b）中危：合并3-4个心血管危险因素（5年主要不心血管事件风险5%-15%，中位数为7%）；c）高危：合并5个及以上心血管危险因素或家族性高胆固醇血症（5年主要不心血管事件风险15%-20%，中位数为18%）。

2）二级预防人群（通常来自专科保健中心）：极高危：合并已明确诊断心血管疾病（5年主要不心血管事件风险&20%，中位数为24%）。

03 最大可耐受剂量他汀治疗后LDL-C&1.8mmol/L人群的降脂策略

1）低危人群：不推荐联合第二种降脂药物。

2）中危人群：不建议联合第二种降脂药物，但是对于部分考虑联合第二种降脂药物患者，建议优先选择依折麦布，不建议联合PCSK9抑制剂。

3）高危人群：建议联合第二种降脂药物，优先选择依折麦布，不建议在依折麦布基础上再联合PCSK9抑制剂。

4）极高危人群：建议联合第二种降脂药物，优先选择依折麦布，建议在依折麦布基础上再联合PCSK9抑制剂。

04 不耐受他汀且LDL-C&1.8mmol/L人群的降脂策略

1）低危人群：推荐不使用降脂药物。

2）中危人群：建议不使用降脂药物，但是对于部分考虑使用降脂药物患者，建议优选选择依折麦布，不推荐在依折麦布基础上联合PCSK9抑制剂。

3）高危及极高危人群：推荐使用降脂药物，优选选择依折麦布，并建议在依折麦布基础上联合PCSK9抑制剂。

05 总结

总体而言，新指南对成人患者血脂管理现有指南进行了科学补充，并从传统的以降低胆固醇水平为关注重点转变为以降低患者总体心血管风险为重点，从而对临床中大部分降脂不达标的人群提出了切实的解决方案。

值得关注的是，新指南定义了四种不同心血管事件风险人群，因此临床医师在参照新指南时需首先根据已知风险因素组合估算患者的心血管风险，确定患者的风险程度，再综合评估这类患者降脂治疗的具体措施。

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