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临床诊疗中，一线NA的实际使用情况

实现完全病毒学应答、持续抑制病毒复制是阻止慢性乙型肝炎（CHB）向肝硬化或肝细胞（HCC）进展的关键[1]。因此，在CHB管理中，抗病毒治疗尤为重要。

强效、低耐药的富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、恩替卡韦（ETV）是目前各大指南[1-3]推荐的一线抗病毒治疗药物。

相较于ETV和TDF，TAF在临床实践中应用时间相对较短，但越来越多的TAF真实世界数据涌现，验证了其疗效和安全性。在2016年，美国建立了TRIO HBV网络，旨在了解真实世界的乙型肝炎病毒（HBV）治疗情况。近期，TRIO网络的数据在Hepatology communication上发表了全文（图1），观察了TAF获批后，CHB患者在抗病毒治疗药物选择上的变化情况，并对当前一线抗病毒治疗药物的疗效进行了评估[4]。

图1论文首页截图

这项多中心，观察性、前瞻性、回顾性研究最终纳入了889例于2016年11月[TAF获美国食品药品监督管理局（FDA）批准]到2017年1月期间确诊为CHB的成人患者。所有患者在入组时均要进行HBV病毒学检测，并在入组后完成至少24个月的随访，平均随访时间为35个月。研究的主要终点是在整个随访期间，CHB患者抗病毒治疗药物的选择以及转换治疗情况。次要终点是一线治疗药物的疗效和安全性，评价指标包括病毒学应答率（HBV DNA≤20 IU/mL）、谷丙转氨酶（ALT）正常率、疾病进展情况以及实验室不良事件的发生率。

从基线数据可以看出，889例患者中大多数（87%）是亚洲人，72%（639/889）为HBeAg阴性，平均年龄为52（±13）岁，其中43%的患者年龄小于50岁。另外，入组时常见的合并症包括高血压（23%）、高血脂（13%）和糖尿病（10%）。在抗病毒药物选择上，基线接受TDF单药治疗的患者占63%（561/889），接受ETV单药治疗的患者占25%（223/889），接受TAF单药治疗的患者仅为1%（12/889）。

在随访期间，观察到TDF的使用率从63%减少到30%，ETV的使用率从25%下降到22%，而TAF的使用率则从2%增加到38%（图2）。此外，与在医疗中心治疗相比，在社区中心接受TAF治疗的患者比例明显更高（25%vs.62%，P＜0.001）。在389例接受TAF治疗的患者中，由TDF转换到TAF治疗的患者占83%（321/389），由ETV转换为TAF治疗的患者占8%（31/389），转换治疗方案的原因大多是出于安全性考虑。logistic回归分析显示，入组时HBeAg阳性（OR：0.60，95%CI：0.39-0.93，P=0.023）、在社区中心接受治疗（OR：5.24，95%CI：3.53-7.90，P＜0.001）是TDF转换为TAF治疗的独立预测因子。此外，在229例继续维持TDF治疗的患者中，有67例本应根据欧洲肝脏学会指南（EASL 2017）的推荐意见转换成TAF或ETV治疗的患者[3]，并未进行药物转换[包括63例年龄＞60岁、10例估算肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2以及6例骨质疏松症的患者]。

图2随访期间，治疗方案的变化情况

研究人员进一步分析了包含TAF在内的一线抗病毒药物的疗效和安全性，其中TAF组、TDF组、ETV组各有187例、229例、181例患者完成了为期24个月的持续治疗。

结果显示，在接受TAF治疗的187例患者中，与治疗开始时相比，治疗24个月后，病毒学应答率显著升高（86%vs.93%，P=0.012），ALT正常率也更高（56%vs.66%，P=0.031），其他如eGFR、血小板、FIB-4和REACH-B评分等指标在治疗前后并无显著差异（P值均＞0.05）。

229例维持TDF治疗的患者在治疗24个月后，病毒学应答率也显著升高（80%vs.87%，P=0.014），而eGFR＜60 mL/min/1.73m²的患者比例则显著增加（4%vs.9%，P=0.010）。

在维持ETV治疗的223例患者中，治疗24个月后，病毒学应答率（P=0.099）和ALT正常率无显著变化（P=0.635），FIB-4＞3.25的比例有显著提高（5%vs.8%，P=0.041）。另外eGFR在治疗24个月后也无明显变化（P=0.683）。

该项以亚洲人为主的真实世界研究显示了，在临床实际诊疗过程中，基于TAF抗病毒的效力和对患者用药安全性的考虑，越来越多的CHB患者接受TAF进行抗病毒治疗，为TAF积累了更多的真实世界数据。此外，在本研究中，转换TAF治疗后的患者在病毒学抑制率和ALT正常率上也比继续维持ETV和TDF治疗更具优势。这一研究结果进一步验证了在真实世界实践中TAF的疗效和安全性，也为TAF治疗CHB患者提供了更多有利的循证医学证据。

参考文献：

[1]王贵强,段钟平.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].肝脏,2019,24(12):1335-1356.

[2]Terrault N A,Lok A S F,McMahon B J,et al.Update on prevention,diagnosis,and treatment of chronic hepatitis B:AASLD 2018 hepatitis B guidance[J].Hepatology,2018,67(4):1560-1599.

[3]European Association For The Study Of The Liver.EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection[J].Journal of hepatology,2017,67(2):370-398.

[4]Pan CQ,Afdhal NH,Ankoma-Sey V,et al.First-line therapies for hepatitis B in the United States:A 3-year prospective and multicenter real-world study after approval of tenofovir alefenamide.Hepatol Commun.2022 Apr 21.