居民政策

1、怎么参加城乡居民医保，缴纳多少钱，怎么缴纳？

①集中征缴。每年9月至12月为下年度城乡居民基本医疗保险集中参保缴费期。（2024年集中缴费期为2023年9 月1日至2023年12月 31日，未在集中征缴期内缴费的城乡居民，缴纳个人缴费部分后，设3个月的待遇享受等待期）

②2024年居民（不含市内学生）个人缴纳400元，市内在校学校（以参保登记身份为准）个人缴纳300元。注：幼儿园升小学需要参保身份变更个人缴纳300元，市内大学生毕业需要参保身份变更个人缴纳400 元。

③参保人到指定银行或安装微信小程序“山东税务社保费缴纳”等方式，进行缴费。

2、平常生病去卫生室拿药怎么办，报销多少？

参保居民在一级及以下基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，不设起付线，政策范围内医保报销比例为 60%，年度最高支付限额为200 元。

3、有门诊慢特病的怎么鉴定？怎么报销？报销多少？

有门诊慢特病居民可以携带相关病历材料直接到具有慢性病鉴定资格的医院申请鉴定，参保居民门诊慢特病每年度起付线为 600元（指纳入报销支付范围费用），其中，尿毒症透析治疗、血友病、严重精神障碍、其他精神障碍不设起付线。

门诊慢特病实行定点管理，参保人员根据病情需要，可选择2家市内定点医疗机构（不含门诊慢特病基层延伸定点，自2023年3月1 日起）作为本人的门诊慢特病定点医疗机构。患者病情需要更换定点的，自更改定点次月起生效。

在市内一级、二级、三级结算时使用甲类药品、诊疗项目及服务设施的，报销比例分别为 90%、75%、60%，使用 乙类药品、诊疗项目及服务设施所发生的医疗费用首先自付20%后，按甲类相应比例报销。

4、“两病”如何鉴定？怎么报销？报销多少？

参加我市城乡居民基本医疗保险，一级及以上医疗机构出具患有高血压、糖尿病门诊或住院病历，确需采取药物治疗，且不在“两病”门诊慢性病保障范围内的患者，其治疗“两病”的门诊用药费用纳入医保支付范围。“两病”患者在二级 及以下基层医疗机构取药，不设起付线。在省医保局规定的医保支付标准以内部分，纳入统筹部分支付比例为 70%。高 血压患者每年最高支付限额为 300 元；糖尿病患者每年最高支付限额为 400 元；使用胰岛素的糖尿病患者或合并高血压的糖尿病患者每年最高支付限额为 600 元。

5、需要在市内住院的怎么办理手续？怎么报销？报销多少？

我市内所有定点医疗机构均实现联网结算，即参保居民在市内定点医疗机构就医出院时实行即时报销。 ①住院报销 起付标准一级、二级、三级定点医疗机构的住院报销起付标准分别为 200元、500元、800元。参保居民一个医疗年度 内首次、第二次住院产生的医疗费用按标准扣除起付线后纳入报销范围，第三次住院的取消起付线。（参保居民一个医疗 年度内不超过15天，再次住院的视为一次住院），不足起付标准的住院费用不予报销。②参保居民在市内一级、二级、三 级住院结算时使用甲类药品、诊疗项目及服务设施的，报销比例分别为 90%、75%、60%，使用乙类药品、诊疗项目及 服务设施所发生的医疗费用首先自付20%后，按甲类相应比例报销。

6、需要去市外异地就医的怎么办？

①异地长期居住人员：省内、省外就医均需进行备案（住院、门诊慢病），可通过国家医保服务平台APP、国家医 保服务平台微信小程序、鲁医保小程序等各种掌办、网办途径办理。

②临时外出就医人员：省内跨市“临时外出就医人员”住院、普通门诊、门诊慢病就医一律取消备案手续，在国家异 地联网平台医疗机构就医发生的费用直接联网结算。跨省“临时外出就医人员”可通过国家医保服务平台APP、国家医保 服务平台微信小程序、鲁医保小程序等各种掌办、网办途径办理，也可拨打参保地医保经办机构电话或到参保地医保经 办机构现场办理。

7、特困人员、低保对象和返贫致贫人口及低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象医疗救助政策？

特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）不设起付线，经基本医保、大病保险报销后的住院和门诊慢性病政策范围内个人自付医疗费用按 100%给予救助，年度救助限额3 万元。低保对象和返贫致贫人口，不设起付线，经基本医保、大病保险报销后的住院和门诊慢性病政策范围内个人自付医疗费用按70%给予救助，年度救助限额3万元。对特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保对象和返贫致贫人口经基本医保、大病保险、医疗救助报销后的住院和门诊慢性病政 策范围内个人负担超过5000元以上的部分按70%给予再救助，年度救助限额2万元。

脱贫攻坚过渡期内，低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象个人自付住院和门诊慢性病政策范围内医疗费用， 经基本医保、大病保险报销后超过3000元起付线以上的部分给予50%救助，年度救助限额3 万元。对经基本医保、大病保险和医疗救助报销后住院和门诊慢性病政策范围内个人负担仍然较重的，超过10000元以上的部分按70%给予再救 助，年度救助限额2万元。

8、因病致贫重病患者医疗救助政策？

经认定符合因病致贫重病患者医疗救助条件的，自申请之月前12个月在定点医疗机构发生的住院费用、门诊慢性病费用，经基本医保、大病保险（含职工大额医疗补助）等报销后政策范围内个人自付部分，超1万元以上的部分，按60%比例给予救助，年度救助限额为2万元。对符合条件的自申请之月前12个月产生的个人负担费用纳入救助范围，住院发生的医疗费用以出院时间为准。

9、怎样申请长期护理保险？

经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续或预期 6个月以上，经申请通过评估认定的失能参保人员，可按规 定享受相关待遇。失能评定的一般流程是：申请人可以向定点护理机构提出失能评定申请，按照参保人申请、定点机构 初审、委托经办机构复核、结论生成反馈等程序进行。

职工普通门诊政策

2023 年 1 月 1 日东营市出台《东营市人民政府办公室关于印发东营市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（东政办发〔2022〕25 号），对个人账户划拨标准及普通门诊统筹保障作了优化调整。现将有关问题答复如下：

一、门诊统筹待遇有哪些变化？ 

一是扩大职工门诊统筹使用范围。由原来的二级及以下定点医疗机构扩大到三级及以下定点医疗机构。由原来的每人选定 1 家定点医疗 机构扩大到最高不超过 4 家。二是调整职工门诊统筹起付标准。由原来的二级及以下定点医疗机构 400 元/人/年，调整为与定点医疗机构级别挂钩，一、二、三级定 点医疗机构起付标准分别为 200 元、400 元、600 元，分段累计计算。三是明确报销比例。一、二、三级定点医疗机构，在职职工报销比例分别为 80%、70%、60%，退休职工比在职职工提高5个百分点。四是提高门诊统筹年度封顶线。由 1000 元提高到 3000 元。

二、个人账户有哪些变化？

新政策出台以后，个人账户金减少，具体标准见下图所示：

三、参保职工怎么选择定点医疗机构进行备案？

参保职工持身份证、社保卡等有效身份证件前往所选定点医院进行签约，由选定的定点医院负责备案签约。

四、办理备案时，定点医疗机构是一次性备案还是随时备案？

 一个自然年度内可随时办理定点选择，四家定点医疗机构可以拆开分别备案。

五、年度内如何更换定点？

※ 参保职工首次签约后，未在已签约的定点医院发生费用的，本年度内可随时变更，无需到上一家定点医院进行解约，只需持身份 证、社保卡等有效身份证件前往新的定点医院进行签约即可；

※ 已发生费用的本年度内不予变更。

※ 次年不需要变更的，无需重新签约，可在上一年度签约的定点医院继续使用；

※ 参保职工在上一年度签约的定点医院中已发生费用的，默认继续签约，不予变更。

六、参保职工可在哪些医疗机构中选择普通门诊定点？

参保职工可以在全市职工门诊统筹定点医疗机构中选择个人定点。具体名单可在“东营市医疗保障局官网”或“东营医保”微信公众号查询。

七、普通门诊医药费用怎么进行报销？ 参保职工持医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构普通门诊就诊，进行费用结算时，医疗机构会按照医保规定的报销比例和报销范围计 算患者的报销待遇，由医疗机构先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部分。异地就医人员可以通过省平台异地联网结算。对未能联网结算的，参保患者可持医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料回参保地医保经 办机构申请手工报销。

“临时外出就医人员”（含异地急诊就医人员）省内跨市、跨省发生的符合政策的普通门诊医疗费用，首先自付 10%后，按照市内报销比 例进行报销。

“异地长期居住人员”办理备案后在长期居住地就医，享受与参保地就医相同的医保报销比例。

附：

垦利区职工普通门诊统筹定点医疗机构（含市内三级）