“最近的饮食清淡点，降压药和降糖药一定要按时吃。有啥需要帮忙的，随时给我们打电话。”近日，彭州市九尺镇玉源村的失能老人陈大爷家里来了一群“白大褂”和“蓝马甲”，他们嘘寒问暖，携仪器上门为老人进行健康体检，并详细提供健康指导。“这些医生细心得很，好久检查一次、药怎么吃、辅助器怎么用，都交代得很清楚，怕我们记不住，还写在纸上，真是比我们儿女都仔细！”陈大爷说。
“白大褂”和“蓝马甲”是彭州市九尺镇卫生院的家庭医生团队和社区微网格员，他们经常组队上门，为居民开展各种健康服务。“家庭医生团队融入‘微网实格’后，家医签约服务由以前的进小区延伸为进家庭，不但签约率提升了，家庭医生也更精准了解居民的健康需求，有效提升了居民的健康素养水平，也持续提升了居民的健康获得感和幸福感。”医院副院长马才建说。
“白大褂”+“蓝马甲”
贴心服务失能老人
九尺镇青雀村韩大爷一家是最早签约家庭医生服务的家庭之一，韩大爷现年88岁，双目失明，是留守老人。5月31日，家庭医生和网格员在上门服务时，发现他的老伴、83岁的林婆婆双下肢出现水肿，经过初步诊查，发现林婆婆很可能心肺功能出现问题，需要立即住院治疗。韩大爷的子女都不在身边，家庭医生立即和韩大爷在外打工的儿子取得联系，征得同意后，联系救护车辆将林婆婆送到医院。经过一周的治疗，林婆婆好转出院。正是这种贴心的服务，让居民由信任到信赖。如今在青雀村，家庭医生签约都无需再宣传，大家都踊跃要求续签。
近年来，为了把网格触角延伸到每一户居民，让群众健康更有“医”靠，九尺镇卫生院积极探索家庭医生融入“微网实格”新路径，促进“家庭医生+社区微网格员”服务合力形成，通过微信群线上咨询、电话咨询、上门服务、慢病监管，为居民提供更高质量的健康管理服务。
在九尺镇，家庭医生签约服务重点人群中，农村失能老人是照顾的重点对象。卫生院为此制定了专门的方案，提供上门健康服务，着重开展康复与治疗、生活指导、健康风险干预等，让他们在家就能享受到全方位的健康服务。同时，为方便失能老人配药用药，家庭医生与微网格员实行送药上门服务，让服务更加人性化。
线上线下全方位服务
把优质健康服务送到群众家中
青雀村家医团队队长张金莲介绍，为做细做优家庭医生签约服务，各个家医团队都建了“微网格+家医”微信群，凡是涉及健康的问题，居民都可以随时在群里沟通，医生会给予专业、及时的解答。“多年来，大家相处很融洽，每次上门提供健康宣教、开展中医适宜技术时，大家都积极参与，居民的健康意识越来越强。”
家庭医生团队在为辖区居民开展服务的过程中，微网格员发挥着组织协调、宣传动员作用，协助家庭医生团队组织居民参加重点人群管理、健康体检、爱国卫生运动和健康知识讲座等工作，将最新的健康政策及时传达给辖区居民。同时，将在入户走访过程中收集到的各类健康需求反馈给家庭医生团队，协助家庭医生团队及时回应居民健康需求，让家庭医生和居民之间的纽带更为紧密，为不断提升居民健康管理服务品质和全民签约创造了条件。
在九尺镇，纳入微网实格的网格员共有268人。家庭医生融入微网实格后，真正建起了与居民之间的健康桥梁，拉近了医务工作者和患者的距离，让健康服务零距离走进家庭，实现了网格赋能、服务提效、居民满意的三重目标，“希望今后，我们能继续与社区微网格员合力做好签约服务工作，这种‘微网格员在前摸底、家庭医生在后问诊’的融合互动模式，为推动社区健康服务打开了新局面。”
制定针对性治疗计划
提供慢病管理一体化服务
82岁的吴大爷是一名小学退休教师，患糖尿病已10多年，每天还要照顾患有阿尔茨海默病的78岁老伴杨婆婆。他们的家位于小区三楼，没有电梯，就医很不方便。签约家庭医生服务后，每个季度，家医团队除了定期入户测量血糖血压、指导用药外，平时还会来“串串门”了解他们最近的健康状况，并为杨婆婆提供失能健康服务及护理、中医指导等。“别看这些医生年轻，工作扎实得很。光跟他们摆哈龙门阵，我心里都特别舒服，感觉有了依靠！”吴大爷说。
慢性病管理是家庭医生签约服务的一项重要内容，家庭医生团队会根据患者的具体情况和需求，开展健康评估，制定个性化治疗计划，并定期开展随访，进行健康管理。“我们提供的慢性病管理一体化服务，可以帮助患者更好地控制病情，降低并发症风险，增强患者自我健康管理意识，进而提高生活质量。”家庭医生罗庆说。
目前，九尺镇卫生院组建了全科医生团队共11支，每支团队由全科医生、全科护士、中医医生、公卫医生、村医、微网格员等组成。九尺镇辖区常住人口51238人，签约21802人，签约率达42.5%，其中高血压、糖尿病等重点人群签约率达85.39%。近年来，九尺镇卫生院家庭医生团队和村社微网格员“双向进入”后，已逐步建立“网格发现、家医报到、识别干预、及时转诊”的工作机制。同时，为提高群众健康服务针对性，卫生院还制定了多种健康C类服务包等个性化增值服务，真正实现了家庭医生进网入格全覆盖，让群众享受到更优质、更贴心的签约服务。
吴娱 成都日报锦观新闻 记者 彭毅 图据九尺镇卫生院 审核 朱光泽 曹宇阳