有多种手术方案治疗髌股关节不稳定，包括软组织和骨性手术，其中有三个关键手术：内侧髌股韧带（MPFL）重建、胫骨结节重排和滑车成形术。

本共识由英国膝关节外科协会成立工作小组，召集国内外科医生、康复医师、基础医学家和放射科医师，最终由执行委员会审查和授权，由英国骨科协会批准最终出版。

一、文献回顾

髌骨测量和临界点

Biedert等人的系统回顾将髌骨高位定义为Insall Salvati（IS）比例大于1.2和/或Caton Dechamps（CD）指数大于1.2-1.3，MRI中矢状位的髌骨指数，定义为小于0.125-0.28。

Magnussen等人对髌骨复发性脱位的手术治疗进行了系统回顾，并对髌骨高位的情况进行了评估。他们发现胫骨结节远端移位是主要的治疗方案，CD指数或IS比例是使用的主要测量方法。。

复发性外侧不稳定的手术治疗

Nwachukwu等人的一篇论文发现，青少年和儿童的非手术治疗与手术治疗相比，再脱位率略高。Mackay等人利用汇总的数据表明，髌股内侧韧带（MPFL）重建比其他治疗方式更有优势。

Smith等人Cochrane综述倾向于在原发性髌骨脱位后进行手术治疗，以降低未来脱位的风险，但认为目前的文献仍需要充分的多中心RCT。

没有研究发现对复发性不稳定进行手术和保守治疗的比较。

MPFL重建作为首选的软组织手术

Schneider等人的荟萃分析研究发现术后复发脱位率为1.2%。

Weinberger的结论是，自体移植与较好的膝关节评分有关。

胫骨结节转位（TTT）与MPFL的组合

Boutefnouchet等人的系统回顾。研究了TTT/MPFL联合重建和MPFL单独重建。术前和术后变量的报告不一致，限制了这些研究对PFI治疗的适用性。这篇论文强调了缺乏高质量的对照研究来研究这种组合的外科手术。

滑车成形术在复发性不稳定中的作用

Balcarek等人的系统回顾和荟萃分析表明，与单独的MPFL重建相比，滑车成形术联合MPFL重建更受欢迎。该综述汇集了10项IV级研究的数据。

Testa等人研究了25项关于MPFL重建的研究和15项关于III到IV级的滑车成形术的研究，发现Kujala评分和再脱位率没有区别。

二、共识协议

诊断和临床评估

一致认为，病史需要注意的要点是：一次以上的脱位，与髌骨不稳定风险有关的参数，相关的病理变化和以前的治疗史，包括手术。

此外，最初的病史应包括评估是否有急性和慢性疼痛，并注意区分这两种疼痛，以及是否有全面慢性疼痛综合征的迹象。

对于不稳定的症状，应明确其是真正的还是假性的不稳定。

在对病人进行检查时，临床医生应寻找特异性发育不良的迹象和髌骨，并使用Beighton评分评估关节过度活动。病人应该进行旋转参数评估，以评估其三维排列。

最初的临床评估应该包括非手术措施的可能，包括采用物理治疗来改善病人的结果。该小组建议临床医生在向慢性疼痛患者和过度活动患者推荐手术治疗时要特别谨慎。

手术前的影像学检查

一致认为最合适的影像学检查包括膝关节屈曲20-30度的三个放射片，以及一个磁共振图像（MRI）。影像学检查的目的是检测髌骨高位、退行性改变、骨软骨游离碎片和滑车发育不良。不主张在完全伸直的情况下拍片，因为对髌骨的评估被认为在较小的膝关节弯曲下更可靠。

大家一致认为，基于影像学和MRI的髌骨高位指标都是有价值的。虽然结节偏移被认为有一定的价值，但委员会明确认为应该谨慎解释。

手术治疗

MPFL重建被认为是最合适的软组织手术，如果没有任何明显的对位异常、髌骨高位或严重的滑车发育不良。由于没有公认的临界值，小组同意不定义这些参数，而是认为应该由治疗的临床医生根据对个别病人的临床评估来决定。

专家组一致认为，单独的外侧支持带松解术永远没有适应症，只有在极少数严重病例中，当需要进行复杂的软组织再平衡时，才可以使用这种方法。

他们认为，在髌骨不稳定情况下，不应该推荐单独的胫骨结节内侧化，而应该与其他适当的手术相结合，如MPFL重建或其他软组织平衡。

严重的滑车发育不良的患者，其特点是凸出或滑车外侧面转向面对外侧，或Dejour B、D分级，应该用滑车成形术治疗。该小组认为，应该由受过良好培训和有经验的外科医生来处理，委员会非常希望不要鼓励外科医生广泛采用滑车成形术。

术后物理治疗

专家组认为，髌骨不稳手术后的物理治疗应该由受过相关培训的有经验的物理治疗师进行（或在其监督下）。物理治疗的目的被认为包括教育和建议、恢复运动范围、评估功能运动模式和下肢控制。他们认为，治疗方案应该是个性化的。最后，有人强调，解决病人的期望很重要，包括他们的职业、运动和社会目标。

小组承认，在什么时候提供手术而不是物理治疗方面缺乏明确性，但制定指南是为了支持决定手术后的过程。由于在治疗骨骼不成熟的病人时，未知的变数增多，因此，大家同意只包括骨骼成熟的病人。

诊断和临床评估

与会者强烈支持半脱位不稳定的病人视同于脱位病人。

手术前的影像学检查

建议同时使用临床和放射学参数，包括根据公布的正常范围的指数，如髌骨滑车关节重叠、Caton-Dechamps或Blackburne-Peel比值。有人建议也使用X光片来评估髌骨发育不良、倾斜和脱位。对于胫骨结节偏移的各种测量方法的有效性也有一些争议，并呼吁采用统一的测量方法来帮助规范实践，这些都没有包括在最后的文件中，但承认将来需要这样做。

手术

需要强调的是：尽管这些指南旨在处理骨骼成熟的病人，需要限定这些手术方仅限于在病人骨骺闭合的情况下。建议骨骺未闭的病人首先接受保守治疗。

术后物理治疗

术后物理治疗指南被广泛接受，但在这个过程中，我们清楚地看到，复发性不稳定的术后物理治疗的证据非常有限。

最初的工作小组和广大成员都认为，治疗复杂髌骨不稳的临床医生应该有一个多学科的团队和一个团队来讨论这些病例，并与同行交流意见。

最终文件提交给英国骨科协会，以便在出版前获得最终批准。他们的编辑也是以格式为基础，而不是对指南的内容提出任何修改建议。他们的主要建议是将其分为两个单独的指南，一个旨在评估复发性髌骨不稳，另一个用于指导手术治疗。这就是指南的最终格式，现在已经在BASK和BOA的网站上公布。