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大咖讲堂-肿瘤科临床与影像诊疗病例讨论会

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“为加强影像科室与临床科室的沟通与协作，中国健康促进与教育协会特别发起并主办《精准有加-影像与临床诊疗病例讨论会》项目，助力促进各个层面学科的交叉与融合，提升疾病从精准诊断到精准治疗全程化管理。“医学界”为此项目精彩内容进行了梳理，并将以系列报道的形式将会议的精彩内容一一重现，以飨读者。“

本期小编将通过中南大学湘雅二医院肿瘤科邓超、放射科高敏医生，北京积水潭医院刘艳东医生等专家所带来的病例汇报，为读者介绍MRI在不同肿瘤疾病的诊断、治疗及疗效判定过程中所展现出的价值。

  精彩抢先看  

01

如何发现肺癌脑转移瘤微小病灶？

02

如何判断骨质破坏是否为肿瘤所累？

增强MRI精准展现脑转移瘤“全貌”

脑转移瘤是恶性肿瘤常见的远处转移部位之一，具有发病率高，诊断难、预后差的特点。多种恶性肿瘤均可发生脑转移，如肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾癌和结直肠癌等，尤其是肺癌，发生脑转移几率高达23-36%[1]。

MRI增强是识别脑转移病灶数量、大小和位置的金标准。它对微小病灶、水肿和脑膜转移病灶较增强CT敏感，在恶性肿瘤脑转移的诊断、疗效评价及随访中均具有重要作用[2]。邓超、高敏医生通过一例EGFR突变阳性非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移病例，向我们展示了MRI在颅内肿瘤诊治过程中所发挥的巨大作用。

病例一

该患者因“背部疼痛3月余”于外院就诊，胸部X光片显示，患者颈椎退行性病变，给予对症处理后，患者症状未得到明显改善。后于他院行肺部CT检测显示左肺上叶占位，考虑肺癌可能性大。患者2020年9月18日来院就诊，头颅MRI检测提示，肺癌脑转移可能（图1）。

图1 2020年9月18日头颅MRI示：双额叶及右小脑多发结节（部分出血），以左侧额叶较大，约为7 mm，考虑转移瘤。

值得注意的是，该患者脑部转移病灶在MRI平扫图像中并没有明显表现，而在增强MRI检测影像中才可发现相关病灶，这提示增强MRI在肿瘤脑转移微小病灶检测中所具有的优势。随后，在为患者进行PET-CT以及病理检测后确诊为原发性支气管肺癌伴有双肺、胸膜、胸壁、脑、骨转移，随后给予患者培美曲塞联合卡铂进行治疗。

2020年10月6日，经基因检测显示，患者存在表皮生长因子受体（EGFR）基因19外显子缺失突变，遂给予患者奥希替尼单药进行治疗，并于2020年10月20日，对患者左侧顶叶脑转移瘤给予立体定向放射治疗（SBRT，PGTV 50Gy/5.0Gy/10F）。2020年12月1日与2021年3月8日复查胸腹部CT、以及头颅MRI提示，患者肿瘤达到部分缓解（PR，图2）。

图2 2021年3月8日头颅MRI示：原双额顶叶及有小脑多发结节未见明显显示，仅于T2-FLAIR序列影像可观察到恶业少许斑点状稍高信号，考虑脑转移瘤较前明显缩小、消失。

2021年8月6日，复查胸腹部CT提示，患者左肺上叶尖后端新发数个小结节考虑肿瘤较前进展并伴有新发转移。2021年8月23日复查头颅MRI，脑实质未见明显异常信号，仅可观察到轻度脑白质病变（Fazekas 1级，图3）。但PET-CT检测显示，患者纵隔新增肿大淋巴结，局部较前进展，双肺可见散在小结节，不排除部分转移瘤，疗效评估疾病进展（PD）。故更换治疗改贝伐珠单抗联合培美曲塞与卡铂进行治疗。

图3 2021年8月23日患者头颅MRI

附上精彩病例视频

此例报告体现出了增强MRI在肿瘤脑转移病灶诊断中的优势，脑转移瘤经增强MRI扫描后可见较明显强化。通过MRI增强扫描并结合患者病史与病理检测能够准确反映脑转移瘤分布、大小形态及周围受累情况，有助于脑转移瘤的检出率。

增强MRI助力骨肿瘤精准诊断

上述病例体现出了增强MRI在脑转移瘤诊断中所起到的至关重要的作用，而接下来刘艳东医生所带来的病例，则为我们展示了影像检测在骨肿瘤诊断中所扮演的重要角色。

病例二

患者因“腰骶部疼痛2月”来院就诊，此前曾于他院进行MRI与PET-CT检测，MRI检测显示，患者骶1、2出现病变并伴有骶前软组织包块，PET-CT检测未发现其他部位病变。入院后行实验室检查显示，患者炎性因子水平偏高，结核分枝杆菌相关检测为阴性。

随后为患者进行影像学检测，CT平扫骨窗影像显示，患者骨质破坏，且边界不清，边缘存在大量反应性骨硬化（图4，5）。

图4-5患者CT平扫+增强影像CT平扫软组织窗影像显示，患者骶前存在巨大软组织肿块，其右前缘存在一定钙化，通过CT增强扫描可看到钙化来自于血管。从矢状位CT检测影像可以观察到，患者骶1锥体出现腰化，骶1、2存在骨质破坏，月累计锥体2/3，骶前存在范围较大软组织肿块。（向左滑动查看更多）

MRI平扫以及增强检测可以观察到，患者骶前软组织肿块在T1加权成像（T1WI）呈中等偏低信号，在T2加权成像（T2WI）呈中等偏高信号，并可在肿块内部观察到斑片样稍高信号。在脂肪抑制T2WI可观察到患者肿块以及椎体呈偏高信号，增强脂肪抑制T1WI显示肿块边缘强化明显（图6，7）。

图6-9患者MRI平扫+增强影像（向左滑动查看更多）

矢状位MRI平扫以及增强检测显示，患者除CT影像所展示的骶1、2存在骨质破坏，骶3、4以及腰5椎体均存在信号减低，在脂肪抑制T2WI可观察到可观察到明显强化（图8，9）。对此，刘艳东医生指出，相比于CT检测，MRI检测在显示患者病变范围方面具有较大优势。

随后，刘艳东医生表示，临床中遇到存在骨质破坏的患者，要提高警惕，怀疑肿瘤的同时，亦要与感染所造成的骨质破坏进行鉴别，而此例患者炎性因子检测水平偏高，更需医生根据影像检测进行鉴别诊断。结合此例患者，影像检测特征考虑患者可能为转移癌、骨髓瘤或淋巴瘤之一。随后，穿刺活检结果显示，病理组织可见异型细胞巢片状生长，程鳞状分化，考虑转移癌可能性大。

附上精彩病例视频

此病例，表明影像检测对骨肿瘤与骨肿瘤样病变的鉴别诊断至关重要，特别是增强MRI检测，不仅可以用于疾病的鉴别，还可以充分显示病变范围。通过结合患者综合信息，有助于提高诊断准确性。

总结

通过上述病例可以看出，影像检测在肿瘤疾病的诊断、疗效判定以及随访复查中起着至关重要且无可替代的作用，尤其是增强MRI可以更加清晰的展示出脑部肿瘤、骨肿瘤等特殊部位肿瘤的病理特征，而使用合适的对比剂能更有效的帮助疾病的精准诊断。钆布醇（加乐显）是目前唯一高浓度高弛豫率磁共振对比剂，其浓度是其他对比剂的两倍，且适用于全身全年龄段（包括足月新生儿）检查。多项研究证实，由于钆布醇高浓度和高驰豫率优势，可以明显提升病灶细节的显示，较其它常规浓度对比剂发现更多微小病灶，有助于肿瘤治疗更精准的诊断和治疗方案制订。

我国是癌症大国，每年有数百万新发癌症患者，同时“健康中国2030”规划纲要指出，到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症5年生存率提高15%。相信在这样的大背景下，MRI等影像检测技术将在肿瘤患者的全程管理中发挥出更加重要的作用。

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《精准有加》临床与影像结合完整病例视频

参考文献：

[1]Ostrom QT,Wright CH,Barnholtz-Sloan JS.Brain metastases:epidemiology.Handb Clin Neurol.2018;149:27-42.

[2]石远凯，孙燕，于金明，等.中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017年版）[J].中国肺癌杂志，2017，20（01）：1-12.

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