*仅供医学专业人士阅读参考
病例回顾（一）
▎基本情况
男性患者，69岁。
2022年3月3日患者因“前列腺癌根治术后6年余，肛周不适两月余”来院就诊。
入院体格检查：生命体征平稳，心、肺、腹部查体未见明显异常，双肾区叩击痛阴性。前列腺II度肿大，中央沟变浅，质地硬。
既往史：患者无基础疾病病史。
入院实验室检查：PSA &100ng/ml。
▎治疗经过
2015年11月10日患者外院检查提示：tPSA37.4ng/ml，fPSA3.5ng/ml。穿刺明确诊断后，于当年11月11在全麻下行腹腔镜前列腺癌根治术，手术顺利。
术后病理诊断：前列腺癌 腺泡腺癌，Gleason评分：4+3=7分。
2022年3月3日患者因“下腹部疼痛，肛周不适两月余”再次来院就诊。入院实验室检查：PSA &100ng/ml。
外院CT检查提示：多处骨病变及腹盆腔肿大淋巴结。
▎完善PET-CT检查提示：
1）前列腺及精囊两侧术后缺如，盆腔术区散在少许索条影伴局部糖代谢稍高，考虑术后改变可能大；
2）盆底左后壁不规则软组织肿块，腹盆腔及左侧颈根部多枚大小不等淋巴结，全身多处局限性骨病灶，考虑肿瘤转移；
▎疾病诊断
mHSPC伴多发淋巴结及骨转移，肿瘤分期：T4N1M1b期；
▎治疗方案及疗效评估
入院后患者于2022年03月起使用ADT+阿帕他胺治疗。2022年04月14日随访复查，患者PSA由治疗前&100ng/ml下降至2.231ng/ml，下降幅度超98%。在随后的1个月治疗中PSA进一步下降，2022年5月19日复查患者PSA下降至0.697ng/ml。实现PSA深度速降。同时，患者睾酮水平也出现显著下降，由之前的&30nmol/l下降至0.07nmol/l。治疗期间患者肛周及下腹部疼痛症状均较前明显缓解。
图1 治疗期间PSA、睾酮随访结果
病例回顾（二）
▎基本情况
男性患者，69岁。
2022年01月患者因“排尿困难”入院就诊。
入院体格检查：双侧肾脏未触及，肋脊角无触痛，双侧肾区无叩痛，双侧输尿管径路无触痛，膀胱耻骨上不可触及，无压痛。
既往史：患者无基础疾病病史。
入院实验室检查：tPSA：14.181ng/ml，fPSA：2.929ng/ml；
▎治疗经过
2022年01月07日安排患者行前列腺穿刺术。术后病理显示：（前列腺穿刺标本1-7）导管腺癌，（前列腺穿刺标本8-11）腺泡腺癌，Gleason评分：5+3=8分；
图2 前列腺穿刺活检结果
PET-CT检查提示：见右侧肱骨、两侧肩关节、右侧肩胛骨、胸骨、肋骨多处、脊柱多处、左侧髂骨及右侧股骨颈等多处异常放射性增高或浓聚灶。考虑恶性肿瘤多发骨转移。
▎疾病诊断
mHSPC伴多发骨转移，肿瘤分期：T3N0M1b IV期；
▎治疗方案及疗效评估
鉴于患者年轻且身体状况良好，对手术治疗意愿极其强烈。最终于2022年2月8日行机器人辅助下手术治疗。术后，患者恢复情况良好，排尿困难症状较前明显改善。
术后病理诊断：前列腺：腺癌，部分为导管腺癌，部分为腺泡腺癌（Gleason评分5+4=9分），神经侵犯（+），腺管侵犯（+），被膜（+）。左尖部（+），右尖部（+），左体部（+），右体部（+），左底部（-），右底部（+）。尿道口切缘（+），左侧精囊腺（+），右侧精囊腺（+），左侧输精管（+），右侧输精管（+）；另送“闭孔淋巴结”（0/9）未见癌转移。
术后患者于2022年02月21日起使用ADT+阿帕他胺治疗。2022年04月随访复查，患者PSA由治疗前14.181ng/ml下降至0.02ng/ml，同时，患者睾酮水平也出现显著下降。
图3 治疗期间PSA、睾酮随访结果
病例分析
上述两个病例，均为前列腺癌患者应用ADT+阿帕他胺药物治疗实现PSA深度速降，肿瘤显著控制的典型治疗案例。
2021年美国临床肿瘤学会泌尿生殖系统肿瘤研讨会（ASCO GU 2021）公布的TITAN研究最终分析结果显示[1]：阿帕他胺+ADT与单纯ADT治疗相比，可显著降低患者48％的死亡风险，患者4年生存率达65.2%。在总生存时间（OS）获益方面，中位随访44.0个月，阿帕他胺+ADT治疗组与单纯ADT治疗组患者OS分别为未达到和52.2个月。并且在排除40％对照组患者交叉入组接受阿帕他胺联合治疗因素影响后，接受单纯ADT治疗的mHSPC患者中位OS更是仅有39.8个月。研究数据充分凸显了ADT+阿帕他胺对mHSPC患者的优秀疗效。
更难能可贵的是，相比单纯应用ADT，联合阿帕他胺不额外增加AR变异风险，降低后续治疗方案的选择难度。基于阿帕他胺的优秀临床数据，为上述患者选择了阿帕他胺+ADT治疗方案。随访复查结果显示，患者在联合治疗1月后，PSA下降均达到98%，且在后续治疗中PSA进行性下降并稳定维持在极低水平。ADT+阿帕他胺实现了mHSPC患者PSA的深度、快速应答。上述两例真实世界患者体现了阿帕他胺联合ADT快速、深度的降低PSA效果。期待在后续治疗中，阿帕他胺+ADT治疗方案能够为患者带来更为持久的生存获益。
病例提供专家简介
马利民 教授
南通大学附属医院主任医师，教授、硕士研究生导师
泌尿外科主任、大外科副主任
南通大学外科教研室副主任
南通市医学会泌尿外科分会主任委员
江苏省医学会泌尿外科学分会委员
江苏省医学会男科学分会青年委员
江苏省中医药学会中医男科分会委员
江苏省医学会激光医学分会委员
国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟精准医学专业委员会委员
南通市健康管理市级特聘专家
上海交通大学泌尿外科医学博士
美国杜兰大学医学中心高级访问学者
主持国家自然科学基金2项，江苏省“六大人才高峰”高层次人才项目一项，以及江苏省、南通市、南通大学多项课题。获南通市科技进步二等奖一项，国家发明专利一项，2014年度南通市十佳发明专利获得者，2010年北美性医学年会基础医学奖、2008年度上海市科技进步三等奖、2008年度上海市医学科技三等奖，上海市青年论文比赛三等奖。近5年以第一作者、通讯作者发表论文30余篇，其中SCI收录8篇，包括第一作者《PNAS》一篇。副主编《外科学》（科学技术出版社2015），参编《实用男科学》（科技出版社2009），现任中华临床医师杂志（核心）特约编辑。
专家点评一
前列腺癌患者在经历传统内分泌治疗后，几乎所有mHSPC患者均将进展为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。一旦患者进入mCRPC阶段，肿瘤进展将更为迅速，疗效及预后将会更差。因而，如何延长患者进展至mCRPC的时间，是前列腺癌患者获得长期生存的关键。
近年来，随着新型内分泌治疗（NHT）药物的广泛使用，mHSPC患者生存时间不断延长，死亡风险较前也大幅下降。在2021年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上，公布了一项关于2006年-2019年间mHSPC患者接受一线治疗情况的回顾性研究[2]。研究显示，2006年-2019年间mHSPC患者一线治疗方案中使用单纯ADT治疗的比例下降，而选择ADT+NHT治疗患者的比例由0.1%快速升高至14%。在新型内分泌联合治疗方案下，患者死亡风险明显降低。2022年1月1日开始，阿帕他胺成为我国目前唯一拥有mHSPC全人群适应症、且进入医保的NHT药物，在很大程度上增加了中国患者接受NHT治疗的药物可及性。
而PSA作为前列腺癌治疗效果评估的一项便捷、快速、易监测的重要指标，也已被无数研究及临床实践验证。在TITAN研究的事后分析中可以看到，经阿帕他胺治疗的mHSPC患者中，PSA＜0.2 ng/mL患者相比于未达到的患者，死亡风险降低83%（HR 0.17，P＜0.0001），且OS明显延长。可见PSA深度、长期缓解对于前列腺癌患者预后的改善至关重要。
上述临床研究中阿帕他胺的治疗优势，同样在前述两位患者真实治疗中得到了体现。面对伴多发转移病灶的mHSPC患者，根据《2021年CSCO前列腺癌诊疗指南》推荐，诊疗组为患者选定了阿帕他胺+ADT治疗方案。患者在进行联合治疗1月后，PSA下降均达到98%，且在后续治疗中PSA进行性下降并稳定维持在极低水平。睾酮水平也随着治疗的进行得到了显著的降低。ADT+阿帕他胺实现了mHSPC患者PSA的深度、快速应答。由此可见，ADT+阿帕他胺联合治疗策略的运用是上述患者实现“长生存”的关键。
点评专家一介绍
陈明 教授
东南大学二级教授、主任医师、博导、哈佛大学博士后
东南大学附属中大医院副院长、泌尿外科主任、机器人微创中心主任
东南大学泌尿外科研究所所长、外科学中心实验室主任
世界华人泌尿外科医师协会副会长
中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）常务委员
中华医学会泌尿外科学分会（CUA）委员、CUA 微创学组秘书长
江苏省医师协会泌尿外科医师分会候任会长、江苏省泌尿外科学分会副主任委员
南京医学会泌尿外科分会主任委员
2019年度吴阶平泌尿外科医学奖、2020年度“金膀胱镜奖”、世界华人泌尿外科学会终身成就奖、南京地区“十佳医生”、南京医院协会先进个人、首届“江苏省医师奖”、连续多年“百姓信任的医疗专家” 获得者
江苏省“科教强卫”工程医学创新团队和领军人才，江苏省“六大人才高峰”人才
美国德州大学医学院、MD Anderson肿瘤中心客座教授
专家点评二
前列腺癌是男性最常见泌尿系统恶性肿瘤，其发病率位居全球男性恶性肿瘤第2位。2020年流行病学数据显示，在我国前列腺癌已成为男性第6大常见恶性肿瘤。与此同时，相较于欧美国家，我国前列腺癌的筛查和早期诊断尚不令人满意，这也直接影响了我国前列腺癌患者的总生存。
基于我国前列腺癌诊疗晚期患者居多的现状和前列腺癌疾病发展的特征，对于mHSPC患者进行有效治疗是延长患者生存时间、提高患者生活质量的关键。近年来，一代抗雄药物联合ADT的传统CAB方案已被相关研究证实与单纯ADT治疗相比在患者生存获益方面几乎没有差异。随着以阿帕他胺为代表的二代AR抑制剂广泛应用于临床，ADT+阿帕他胺方案已经成为mHSPC患者的长期治疗标准方案。
上述病例中，两位伴多发转移病灶的mHSPC患者，医疗组根据《2021年CSCO前列腺癌诊疗指南》推荐及药物可及性，为患者选定了阿帕他胺+ADT治疗方案。患者在进行联合治疗1月后，PSA下降均达到98%，且在后续治疗中PSA进行性下降并稳定维持在极低水平。睾酮水平也随着治疗的进行得到了显著的降低。ADT+阿帕他胺实现了mHSPC患者PSA的深度、快速应答。上述治疗效果再次重现了阿帕他胺在TITAN研究中的优秀疗效与安全性。同时，如此快速、深度的PSA下降无疑将为患者进一步的生存获益奠定基础。
在一项对比阿帕他胺、阿比特龙和恩扎卢胺治疗mHSPC患者疗效的真实世界研究中[3]，阿帕他胺+ADT治疗组患者3、6、12个月PSA下降至＜0.2 ng/ml实现深度应答的患者比例最高，分别为43.4%、62.4%、82.1%。同时，达到PSA＜0.2 ng/ml的中位时间也最短，仅为3.5个月。该项研究也为临床mHSPC患者药物治疗方案选择提供了依据。结合上述真实世界治疗案例不难看出，不论在相关研究或临床实践中，将阿帕他胺+ADT方案作为mHSPC患者的标准治疗，将有望为患者带来十分显著的临床获益。
点评专家二介绍
郭剑明 教授
复旦大学附属中山医院泌尿外科主任，教授，主任医师，博士生导师
中国医师协会泌尿外科分会常委
中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员、机器人学组委员
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会常委、肾癌学组委员
CSCO前列腺癌、尿路上皮癌专委会常委肿瘤专委会常务委员
参考文献：
[1]Chi K M, et al. Final analysis results from TITAN: a phase 3 study of apalutamide vs placebo in patients with metastatic castration-sensitive prostate cancer receiving androgen deprivation therapy. J Clin Oncol 39, 2021 (suppl 6; abstr 11).
[2]Stephen J. Freedland, et al. 609P - Treatment patterns and overall survival (OS) in metastatic castration-sensitive prostate cancer (mCSPC) from 2006 to 2019 2021 ESMO Poster 609P
[3]Pilon D, et at. Presented at AMCP Nexus; October 18-21, 2021
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