新乡市基本医疗保险普通住院及异地就医政策

一、基本医疗保险统筹区域内住院报销政策

（一）职工基本医疗保险统筹区域内住院报销政策

1.年度最高支付限额：职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元。

2.起付线标准按照不同类别定点医疗机构确定：统筹区域内一级医疗机构300元、二级医疗机构450元、三级医疗机构1200元。同一医疗保险年度内出院后第二次及以上住院的，起付线标准减半。

3.统筹区域内报销比例：超过起付线标准、不超过最高支付限额的符合规定的住院医疗费用，统筹基金按照以下比例支付：一级医疗机构90%，二级医疗机构87%，三级医疗机构85%；退休人员同等级别提高2个百分点。

（二）城乡居民基本医疗保险统筹区域内住院报销政策

1.城乡居民基本医疗保险统筹最高支付限额为15万元。

2.城乡居民基本医疗保险起付标准如下：乡级医疗机构（乡镇卫生院含社区医疗机构）150元，县级医疗机构（二级或相当规模以下含二级医院）400元，市级医疗机构（二级或相当规模以下含二级医院）600元、（三级医院）1200。省级医疗机构（二级或相当规模以下含二级）600元、三级医院2000元，省外医疗机构2000元。同一医疗保险年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付线减半。

14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。

3.城乡居民基本医疗保险统筹区域内住院报销比例如下：超过起付线标准、不超过最高支付限额的符合规定的住院医疗费用，统筹基金按照以下比例支付：乡级医疗机构（乡镇卫生院含社区医疗机构）90%，县级医疗机构（二级或相当规模以下含二级医院）80%，市级医疗机构（二级或相当规模以下含二级医院）80%、（三级医院）1200-4000元53%、4000元以上72%。省级医疗机构（二级或相当规模以下含二级医院）600-4000元53%、4000元以上72%、三级医院2000-7000元50%、7000元以上68%，省外医疗机构2000-7000元50%、7000元以上68%。

二、基本医疗保险异地就医相关政策

（一）异地就医备案类型

异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员。

临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

（二）备案方式：参保人员异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、“国家异地就医备案”小程序、“河南医保”小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

（三）结算方式：异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

（四）职工基本医疗保险异地就医报销政策

1.异地长期居住人员：异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地规定的本地就医待遇标准。备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保直接结算服务，享受参保地异地转诊待遇水平。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行新乡市转诊转院待遇政策。异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，原则上6个月内不得申请取消或变更。

2.临时外出就医人员

（1）异地转诊人员和异地急诊抢救人员：职工基本医疗保险按照异地就医起付线，即统筹区域外省内一级医疗机构300元、省内二级医疗机构450元、省内三级医疗机构2000元；统筹区域外省外一级医疗机构300元、省外二级医疗机构2000元、省外三级医疗机构2000元，同一医疗保险年度内，出院后第二次及以上住院的，起付线减半。支付比例按照新乡市相同级别定点医疗机构报销水平执行。

（2）非急非转临时外出就医：职工基本医疗保险按照异地就医起付线，即统筹区域外省内一级医疗机构300元、省内二级医疗机构450元、省内三级医疗机构2000元；统筹区域外省外一级医疗机构300元、省外二级医疗机构2000元、省外三级医疗机构2000元，同一医疗保险年度内，出院后第二次及以上住院的，起付线减半。支付比例在新乡市相同级别定点医疗机构基础上降低20个百分点。

（五）城乡居民基本医疗保险异地就医报销政策

1.异地长期居住人员：异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地规定的本地就医待遇标准。备案有效期内确需回新乡市就医的，可以在新乡市享受医保直接结算服务，享受新乡市异地转诊待遇水平。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行新乡市转诊转院待遇政策。异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，原则上6个月内不得申请取消或变更。

2.临时外出就医人员

（1）异地转诊人员和异地急诊抢救人员：支付比例按照新乡市相同级别定点医疗机构报销水平执行。

（2）非急非转临时外出就医：支付比例在新乡市相同级别定点医疗机构基础上降低20个百分点。

（六）备案有效期：异地长期居住人员办理登记备案后，未申请变更、取消备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效，原则上备案生效后6个月内不得申请变更或取消。临时外出就医人员，6个月有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务。

（七）急诊抢救备案由医院直接上传。参保人员因急诊抢救就医的，医疗机构按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”，参保地应视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关住院医疗费用。

（八）将无第三方责任的外伤费用纳入直接结算范围。对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》,为参保人员办理异地就医直接结算。

三、异地就医备案所需材料

（一）异地长期居住人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡; 

2.《河南省基本医疗保险异地就医登记备案表》; 

3.参保人员按照异地长期居住类型分别提供：异地安置退休人员需提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”；异地长期居住人员需提供长期居住证明；常驻异地工作人员需提供异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。若因特殊原因，上述材料备案时无法及时提供的，可提供《河南省异地就医备案个人承诺书》。

（二）临时外出就医人员需提供以下材料：

1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡; 

2.《河南省基本医疗保险异地就医登记备案表》; 

3.参保人员按临时外出就医类型分别提供：异地转诊人员需提供参保地规定的定点医疗机构开具的《河南省基本医疗保险转诊转院申请表》；异地急诊抢救人员由就诊医院录入急诊信息后视同已备案；其他临时外出就医人员填写个人承诺书。

（三）委托他人代办的，除上述材料外还需持代办人身份证。

四、异地住院手工报销所需材料

住院收费票据、费用总清单、诊断证明、病历资料，参保人社保卡、身份证复印件，如社保卡未开通银行服务，需再提供参保人银行卡复印件。

2024年1月12日

来源：市医保中心