医师报讯（融媒体记者 裘佳）世界卫生组织（WHO）发文，预计到2050 年耐药菌感染将超过癌症成为首位致死病因，这是全球面临的日趋严峻的挑战。倡导抗菌药物科学化管理（AMS）项目，呼吁全球负责任地使用抗菌药物。为合理应用抗菌药物，我国也发布了一系列文件。其中2012年8月被称为“史上最严限抗令”的《抗菌药物临床应用管理办法》正式实施，首次将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三个级别。此后，国家卫健委陆续发布了《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》等一系列文件，推动医院更好地落实抗菌药物分级管理，取得了很好的成效。另一方面，为保障人民群众基本用药，国家也在推进药品集中带量采购。目前，集中带量采购改革已进入常态化、制度化新阶段。

基于抗菌药物使用与耐药产生、患者治疗的特殊相关性，如何在集中带量采购政策下，做到与抗菌药物管理相辅相成，特别是对特殊使用级抗菌药物，既满足临床生命救治需要，又实现科学管理、合理使用的目的，不至于陷入“无药可用”的境地，成为业内的热点问题。为此，《医师报》主办了“抗菌药物管理和科学决策”专家研讨会，邀请近20位来自全国的检验、药学、感染、呼吸等相关领域的权威专家齐聚线上，就相关问题进行讨论和经验分享。北京协和医院检验科主任、北京协和医学院临床检验诊断学系主任徐英春教授，复旦大学华山医院抗生素研究所所长王明贵教授担任本次研讨会的主席。

集采背景下推动抗菌药物合理应用

成为行业关注焦点

抗菌药物分级管理是抗菌药物管理核心。北京大学药学院药事管理与临床药学系助理研究员、北京大学医药管理国际研究中心研究员海沙尔江介绍了其所在团队关于中国抗菌药分级管理的一项的研究。研究发现，从2012年《抗菌药物临床应用管理办法》正式颁布到2021年12月，仅14个省更新过分级管理目录，仅3个省更新过2次，与此前规定的两年更新一次存在一定距离。不同省份目录间的药品数量差异也较大，且级别的调整对于抗菌药物用量水平及趋势的影响也是显著的。级别上调以后，用量上会出现显著下降趋势。

海沙尔江研究员介绍团队开展的2016-2020年有连续采购数据的869家医院采购数据与耐药监测网革兰氏阴性菌耐药水平的分析。提出集采的推进可以帮助优化抗菌药物目录，降低费用，提高药物可及性，推进国内制药企业生产高品质的仿制药，淘汰一些低水平重复生产的企业等。但同时也存在带量和限制抗菌药物使用如何平衡、是否会改变临床处方行为导致耐药发生等问题。如何更好地设计一些研究，就集采背景下推动抗菌药物的合理应用等问题获得相应证据，指导临床以及决策者更好地认识相应政策执行的效果，是值得关注的重点问题。

价格之外更要关心品质以及分层管理

抗菌药物带量采购实施以来，降低了抗菌药物的价格，提高了药物可及性，惠及更多百姓；各级医疗机构也对政策进行了认真解读并积极推进、严格执行，对抗菌药物的合理应用起到了很大的促进作用。但既往研究也发现，抗菌药物带量采购后，抗菌药物的使用强度在增加，即抗菌药物使用量在增加。与会专家认为，尽管抗菌药物用药量并不是细菌耐药的唯一因素，但使用量增加背后伴随的不合理应用问题需要引起重视。

另一方面，在带量采购政策下，风险管控是做好合理用药的一项重要举措。目前，虽无充分证据证明一些原研药与仿制药在临床上不等效，但有关不等效的案例也有发生。对于临床医生，尤其是面对没有时间可以等待的危重患者、用药品种有限的儿童患者时，仿制药的疗效和安全性是否和原研药一致成为最关注的点。正如钟南山院士在2021年中华医学会第一次全国细菌真菌学术会议上说的，集采一定是首先以抢救危重患者为生命为导向的，用对用好抗菌药物对于减少耐药、节省费用都是大有裨益的。

专家们表示，新的病原学不断出现，耐药情况在变化，医院收治的病种也在变化，真正的抗感染药物的合理使用，需要临床、药学、微生物学、流行病学专家共同主导，需要考虑不同医院层级、患者实际情况、临床用药需求下的分层管理。

此外，专家也提醒，集采不能过分追求价格，提倡“便宜哲学”会导致劣品驱逐了良品，造成供应问题、质量问题。对本土真正做质量、做研发企业的打击很大，不利于抗菌药物的可持续发展。

抗菌药物科学集采和精准管理

一方面集采的抗菌药物要完成任务量，另一方面，国考要降低抗菌药的使用强度，要与细菌耐药进行抗争。如何平衡矛盾？北部战区总医院临床药学科主任张敬一教授从药学角度结合《辽宁省医疗机构执行药品集中采购政策专家共识》带来了一些经验。

抗菌药集采执行最关键的就是科学报量，要根据医保信息变化、医院细菌耐药情况，做好调整；非中选药原研药可以适当保留，但应纳入重点监管；关注异常增长的不合理部分。优化抗菌药目录。品种遴选原则综合+多元，同类产品选择主流品种。严格落实抗菌药的分级管理，从安全性疗效、耐药性和价格进行分级，并通过信息化有效拦截，医生无法越权开具抗菌药物。实现全部的抗菌药物全过程监管，如围术期抗菌药选择，通过临床路径对全院进行规范，从事后点评向事中监管、事前审核前移。临床药师在精准用药上发挥作用，通过MDT会诊和病例的讨论、查房培训等，发挥药师在PK/PD上的强项，提供差异化药学服务。

带量采购下抗菌药物合理使用是系统工程，不能单靠临床药师。如何减少抗感染经验性用药，增加目标性用药，对临床医生诊疗能力、微生物送检率、检验科能力建设都提出了要求。

排版：裘佳

编辑：裘佳