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不要忽视腹膜后间隙这个部位！

病例

同事Z的朋友（医务工作者）孩子，1岁4月，发热12天（如图1）。

图1示：建议住院后的代主诉

患儿病初发热，体温约38℃，伴腹痛2天，后自行缓解，无头疼，无呕吐，无咳嗽、无喘息，回家观察，期间仍发热，峰值39℃，第一次查血常规显示：C反应蛋白（CRP）29mg/L（参考值：0-10mg/L），其余数值在正常范围内，如血红蛋白（Hb）为112g/L（参考值：110-160g/L）。

同事Z给予阿奇霉素颗粒剂口服三天，无效果。患儿依然发热，无咳嗽，无流涕、无呕吐。第二次查血常规示：Hb：104g/L，CRP：52.9mg/L，其余数值均在正常范围。Z同事给予头孢曲松静滴3日，效果不明显，患儿体温常常增至39℃（服用退热药后热峰可降低），近期出现左手、大腿疼痛，活动稍受限，疼痛部位不明确。

患儿神清，精神欠佳，咽部无充血，眼结膜无充血，口唇无皲裂，颈部淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹部平软，未触及包块，无压痛及反跳痛，脊柱四肢无红肿包块、外伤，神经系统阴性。常规的相关辅助检查：胸片、心电图、尿常规、腹部彩超：肝胆胰脾、泌尿系等均正常。

门诊下班，同事Z把孩子的病情说了一遍：老张，你来看看！

家属多人围了一圈，大致了解下病史后，建议：立即住院进行相关检查，重点在后腹膜间隙排查，尤其神经母细胞瘤等。

家属犹豫，同事怀疑！（同事们更多地考虑：川崎病？血液病？）

但是家属和同事还是愿意先住院进一步检查，于是先进行川崎病相关检查：生化肝肾功能正常；血沉（ESR）：75mm/h（如下图2）；心脏彩超：心脏及血管无异常；呼吸道9联：乙型流感弱阳性，余阴性；肺炎支原体及衣原体抗体检测阴性。

图2示：患儿住院当日ESR

第三次血常规示：Hb：98g/L，CRP：89.5mg/L（如下图3-4示）。

图3-4示：患儿第三次血常规

降钙素原（PCT）：0.36 ng/ml（参考值：0.02-0.5ng/ml）（如下图5所示）。

图5示：患儿降钙素原检查结果

白介素-6（IL-6）：540.8pg/ml（参考值：0-7 pg/ml）（如下图6示）。

图6示：患儿IL-6检查结果 

同事Z准备邀请血液科同仁来会诊并做骨穿时，B超室传来消息：后腹膜肾上腺发现肿瘤样物。家属办了出院手续去了上级儿童医院，当天全腹部CT显示后腹膜肾上腺有肿瘤样物。后经进一步确诊为：神经母细胞瘤。

同事所进行的川崎病、血液病的排除有错吗？当然没有错，我们临床上对于较长时间发热，在寻找病因的时候需要排除这些疾病的可能。

我为什么建议首先排除后腹膜部位的相关疾病呢，尤其是神经母细胞瘤？

什么是神经母细胞瘤？

神经母细胞瘤是由神经母细胞（多能交感神经细胞）引起的交感神经系统的胚胎性恶性肿瘤。神经母细胞瘤是最常见的颅外小儿肿瘤，也是继白血病和中枢神经系统（CNS）肿瘤之后第三大常见的小儿恶性肿瘤，进展快，预后差[1]。

肿瘤可在腹腔（40%肾上腺，25%椎旁神经节）或其他（如胸部，盆腔，宫颈等）部位发展，婴儿常常出现胸部和颈部肿瘤，而年龄较大的儿童常常出现腹部肿瘤。

目前神经母细胞瘤的病因尚不清楚，也没有发现特定的环境暴露或风险因素。

绝大多数神经母细胞瘤是零星出现的，没有该病的家族史，大约1%-2%有神经母细胞瘤的家族史。家族性神经母细胞瘤患者通常出现在较早的年龄。

神经母细胞瘤发病率约为每百万儿童9.5例[2]，男性的发病率略高于女性。

神经母细胞瘤的体征和症状因发病部位而异。通常，早期症状包括腹痛、呕吐、体重减轻、厌食、疲劳、骨痛、发热等，这些症状临床常见而又无特征性。

高血压是一种罕见的疾病征兆，通常是由肾动脉受压而不是儿茶酚胺过量引起的。慢性腹泻是继发于血管活性肠肽瘤引起的罕见症状。贫血或其他血细胞减少提示骨髓受累。超过50%的患者出现了晚期情况，通常是骨和骨髓受累，最常见的表现包括骨痛和跛行。

值得注意的是：肿块的存在所引起症状取决于它与重要结构的接近程度，通常会随着时间的推移而呈现进展状态。当位于狭小空间里时候，因压迫周围器官而出现症状比较容易被较早发现，而当处于较大的空间如腹膜后间隙，常常缺乏压迫症状而被忽视。

神经母细胞瘤患者的结果具有很大的差异。低危和中危神经母细胞瘤患者预后良好。然而，即使接受了强化治疗，高危疾病患者的预后仍然很差。

尤其值得我们重视的是：该病诊断时的年龄、肿瘤分期和生物学特征是特别重要的预后因素，可用于风险分层和治疗分配。

腹膜后间隙在哪里？

腹膜后间隙也称为后腹膜（如下图7），是壁腹膜和腹横筋膜之间的一个解剖间隙，是解剖结构的总称。在腹膜后间隙当中充满了脂肪、结缔组织和筋膜，其前界是壁腹膜，后界是腰大肌和腰方肌筋膜，上界是横膈，下段为盆底筋膜，两侧是侧锥筋膜。

在腹膜后间隙内有很多器官和组织，包括十二指肠的降部和水平部、胰腺、肾脏、肾上腺、输尿管和直肠下部等。一些肿瘤可以原发在后腹膜的组织和器官，原发性的恶性肿瘤比较常见。由于后腹膜的位置比较深，孤立的较小的肿瘤早期较难发现或被重视。

图7示：后腹膜解剖示意图

对此患儿，

为什么要重点排除神经母细胞瘤？

1.患儿病史较简单：幼儿，发热12天，病初腹痛2天后缓解，近期出现左手、大腿疼痛，活动稍受限，疼痛部位不明确。常见的相关实验室检查无特异性改变，但血象表现出奇特变化：发病以来三次血常规检测显示：白细胞始终处于正常范围，CRP从29mg/L→52.9mg/L→89.5mg/L；Hb从112g/L→104g/L→98g/L；发热12天后的PCT正常，IL-6高达：540.8pg/ml，血沉较快（75mm/h）。

如果有感染的话，为何这些可以反映细菌感染的指标正常（中性粒细胞始终正常，降钙素原正常），而CRP却逐渐增高，IL-6很高？常言说得好：事出反常必有妖！那就说明极大可能不存在细菌感染。Hb在短短的十余日里逐渐降低，说明机体处于消耗状态。

这几个指标有何意义？

平常临床所见的中性粒细胞增多常见于细菌感染，某些病毒性疾病（如疱疹性咽峡炎、狂犬病、脊髓灰质炎、带状疱疹、天花、水痘等）、螺旋体感染、立克次体感染；非感染性疾病如急性哮喘[3]、心肌梗死、痛风急性发作、风湿热、胶原血管疾病、超敏反应，糖尿病酮症酸中毒，血液病、某些肿瘤等等。

PCT通常在甲状腺中产生，正常人体中其水平极低，但在细菌感染期间，会由肺和肠的神经内分泌细胞释放并作为急性期反应物，随感染的进展情况而改变。PCT作为一个细菌感染性指标，当受到细菌感染时，PCT在全身炎症反应后的2-4小时开始升高；在非细菌感染的疾病如川崎病、急性病毒性腹泻、新生儿出生早期、捂热综合征、百草枯中毒等也可以出现高值。炎症期间升高的PCT与细菌内毒素和脂多糖以及炎性细胞因子有关[4]。当在甲状腺外组织中产生时，它不会裂解成其通常的产物，因此血清PCT不会增加。因此对于早期肿瘤性疾病，如果还没有对甲状腺有刺激影响的时候，可能其值不会升高。

1930年，在急性大叶性肺炎患者血清中首次发现CRP，1941年证实了其蛋白质本质，且正式命名为CRP[5]，是一种急性期血清蛋白，由肝脏合成，也可由血管壁中的细胞（如内皮细胞、平滑肌细胞）以及脂肪组织产生。当细菌感染、炎症等状况存在于身体中时，CRP水平数小时后即可升高。合成CRP的器官为肝脏，合成过程中，具有重要调节作用的因子为肿瘤坏死因子、IL-6等。

IL-6为重要的急性期炎性细胞因子，主要由单核-巨噬细胞分泌，其可通过放大、加速机体炎性反应，造成组织器官损害，同时IL-6还能参与免疫调节，诱导Ｔ细胞和Ｂ细胞的分化，刺激Ｂ细胞分泌免疫球蛋白，在获得性免疫反应中发挥重要作用。IL-6是一种具有多效活性的细胞因子，它诱导肝脏中急性期蛋白的合成，例如CRP、补体C3、纤维蛋白原、血小板生成素、血清淀粉样蛋白A等等[6]。

这些细菌感染的标志物升高或降低的机理是复杂的，也不会是某个单一因素起作用的结果。

个人认为当患儿罹患早期的神经母细胞瘤时，机体必将产生免疫反应，由单核-巨噬细胞分泌产生IL-6，其值升高，同时IL-6又是肝脏合成CRP的调节剂，所以CRP的值也会随之升高，而早期的肿瘤性疾病（神经母细胞瘤）还没有影响刺激甲状腺，故由其分泌的PCT不会升高，机体虽然出现发热症状，但并没有细菌感染，中性粒细胞的值处于正常范围。

2.早期神经母细胞瘤无特异性症状，多因较长时间的发热而被全面检查过程中发现，导致门诊医生常常不会考虑到它，尤其那些无压迫症状，孤立存在后腹膜间隙的神经母细胞瘤。

3.婴幼儿在查体过程中常常不配合，导致门诊医生对患儿腹部触诊效果大打折扣，加之后腹膜间歇较深，更加使触诊结果进一步打折。

4.就神经母细胞瘤这个疾病来说，是最常见的颅外实体瘤，居儿童恶性肿瘤第3位，发病率相对来说还是较高的，进展快，预后差。该病预后与诊断时的年龄、肿瘤分期和生物学特征具有特别重要相关性。如能够早期诊断，其治疗效果和预后可能会更好。

我仅依据个人感悟阐述一下我个人的观点，并不代表我的观点有多么的准确和正确，若被看作为旁门左道，能够减少疾病诊断的弯路，节省经济和时间成本，对家属和患儿大有益处，有何不可？

尤其是我们这种级别的医院，许多检查和实验手段还不完善，甚至还无法开展的情况下。作为临床儿科医生，在寻找病因过程中，当其他部位不考虑罹患疾病的情况时，千万不要忽视了腹膜后间隙这个部位，这里空间大、位置深，可能会深藏许多“妖魔鬼怪”。

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