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ESMO精准医学工作组支持ctDNA可常规用于指导晚期肿瘤临床实践。

当前，液体活检技术呈现快速发展的态势，而循环肿瘤DNA（ctDNA）检测就是其中的检测靶标之一。尽管ctDNA的临床实用性证据日趋增多，但若要在临床实践中常规开展，则需要证实分析结果与临床具备相关性，并且在检测质量方面需要具备相关的具备证据支持的标准。

近日，在国际权威杂志ANNALS OF ONCOLOGY上，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）精准医学工作组的专家就出具了一份ctDNA应用于肿瘤临床实践的报告，并且进行了相关的推荐。

论文封面截图

ctDNA检测报告规范

ctDNA检测报告的内容取决于ctDNA检测类型和检测的预期用途。除了一般临床分子实验室的报告建议之外，ctDNA检测报告的要素已在表1中列出，并且可以在以下网址查询：

https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.05.520

表1：ctDNA检测报告规范

ctDNA检测技术方面的推荐

ctDNA检测的采血时间应根据临床情况谨慎选择，因为不同的因素会影响ctDNA的释放（例如，正在接受的治疗、并发炎症过程及手术）。对于术后ctDNA-微小残留病（MRD）的检测，在理想情况下应该在术后至少1周进行，对于愈合时间较长的大手术，可能需要2周或更长时间。对于以晚期癌症基因分型为目的的ctDNA检测，在积极治疗有效或无进展时应避免采血，以尽量减少假阴性结果。

血样采集管的选择主要基于样本处理时间和检测方法，因此，应该慎重选择。

如果血浆样本暂时不提取ctDNA，则应在-80℃下长期储存，应将温度变化控制至最小，并尽可能减少反复冻融。

假阴性（实际存在于肿瘤中但未检测出的变异）是ctDNA检测的一个重要问题，可能是血浆ctDNA水平低、检测灵敏度不足或“非脱落”肿瘤（non-shedding tumor，即肿瘤本身不释放ctDNA）所致。

CHIP是ctDNA检测中假阳性的常见原因，因此建议在进行肿瘤抑制基因如DNA修复基因的可靶向性检测时，应对血浆ctDNA和白细胞DNA进行同步检测分析，进而排除CHIP突变。

ctDNA可能会检测到癌症易感基因的致病性胚系变异（如BRCA1、BRCA2、PALB2），并且此类变异的检测需要使用经过验证的检测方法进行返回式检测，以确认是体系变异和胚系变异。

未来，临床基因分型检测应适用于评估肿瘤纯度，以便对未检测到的结果进行可靠性预测，并可靠地进行真阴性预测。这可以通过生物信息分析来实现，例如检测一个替代肿瘤，而不是CHIP，衍生突变具有足够高的等位基因比例，或正交纯度分析。

特殊肿瘤部位推荐

由于ctDNA检测在转移性中枢神经系统肿瘤以及原发性脑肿瘤中的敏感性较低，因此，液体活检不适合进行此类患者进行基因分型，仅在该样本为基因分型唯一样本来源时才考虑尝试。

晚期癌症基因分型推荐

只有在液体活检具有非常高的可分析性和临床特异性，并且阳性结果具有预测价值，可能影响标准治疗方案的选择时，才考虑在晚期肿瘤临床实践中常规使用。

基于液体活检具有快速出具结果的优势，因此，对于大多数晚期肿瘤患者，推荐选择液体活检作为组织基因分型的替代选择，特别是那些需要花费一定时间才能得出检测结果的侵袭性肿瘤，例如晚期非小细胞肺癌（NSCLC）。此外，当组织活检不可用或患者不适合采取组织基因分型时，亦可以选择液体活检。

无论是初始治疗还是后线治疗，均应在肿瘤进展时采集标本进行液体活检，这是由于当肿瘤对于治疗出现治疗反应时，所采集的样本进行ctDNA检测的敏感度会降低。

对于晚期癌症的基因分型，临床实践中实时（RT）-PCR、数字（d）PCR 和 NGS 检测之间的选择应根据可及性、报销情况和每种肿瘤类型的“1类可靶向基因变异”的数量来确定。

应谨慎解读高外显率癌症易感基因（如BRCA1、BRCA2、PALB2）的致病变异，应使用经过验证的胚系检测方法，以确定体系和胚系变异。

鉴于ctDNA的临床敏感性和阴性预测值，对于未检测到可靶向变异的ctDNA结果应提示进行返回式肿瘤组织检测。如果专家可以确认样本中存在足够的ctDNA纯度（整体ctDNA水平或检测到的变异的等位基因频率分析），可能不需要进行返回式肿瘤组织检测。

由于ctDNA检测对基因融合和拷贝数变异的敏感性较低，在条件允许时，应在组织中检测这些变异。

所有肿瘤科医生都应该有机会接触MTB（分子肿瘤专家委员会），通过尽早接受教育以确保对结果的正确解读，并对疑难病例进行讨论以确保做出适当的决策。

表2：不同晚期癌症基因分型的ctDNA检测推荐

晚期NSCLC ctDNA检测推荐：

1. 推荐初治和既往TKI治疗耐药患者进行ctDNA检测；

2. ctDNA检测可能遗漏组织学转化，应保持谨慎；

3. 对于奥希替尼或洛拉替尼耐药的机制MET真性拷贝数增加，ctDNA检测的敏感性可能不足；

4. ctDNA检测扩增和融合的效果不佳，应尽可能在组织中重复检测。

晚期癌症ctDNA动态监测推荐

没有足够证据表明在治疗期间需要常规检测ctDNA。虽然早期ctDNA动态变化与预后密切相关，而且可能在临床进展前数月发现耐药突变，然而目前没有足够的证据表明基于这些发现采取干预措施可以改善预后。未来可能需要进行随机干预临床研究以评估ctDNA监测的效用。

早期癌症MRD/MR检测推荐

多项临床有效性研究表明，对于治愈性治疗后的早期癌症，采用经过优化、验证的ctDNA-MRD检测方法，可以预测未来的复发风险。

在缺乏前瞻性临床试验证据的情况下，目前没有证据表明MRD/MR检测可用于指导临床治疗或安全去强化治疗。

参考文献：

[1] J. Pascual, G.Attard, F.-C. Bidard et al. ESMO recommendations on the use of circulating tumour DNA assays for patients with cancer: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group.

https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.05.520

本文首发：医学界罕见靶点生态圈

本文整理：放瘤娃

责任编辑：Sharon