*仅供医学专业人士阅读参考

免疫治疗将成为晚期子宫内膜癌治疗“新支柱”？

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一，多发生于围绝经期及绝经后妇女^[1]。据2019年国家癌症中心发布的《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》显示，我国子宫内膜癌发病率为10.28/10万，为我国第二常见的妇科恶性肿瘤^[2]。

子宫内膜癌的主要治疗手段为手术和放化疗。近年来，随着临床研究的开展，免疫治疗在子宫内膜癌治疗中显出良好的疗效^[3]。目前已有研究提示，PD-1抑制剂二线及以上治疗转移性子宫内膜癌具有良好疗效^[4]，并获得了国内外指南推荐^[5，6]。

本期“例例声辉”，常德市第一人民医院吴涛医生为大家分享了一例晚期子宫内膜癌伴多发淋巴结转移患者的案例，患者接受手术治疗及术后放化疗获得了部分缓解（PR）的良好疗效，在接受恩沃利单抗维持治疗后，患者病情进一步得到缓解，甚至接近完全缓解（CR）。一起来看看患者的治疗过程。

病例回顾

一般信息

患者女，54岁，因“阴道不规则流血3月余”于2021年3月来院就诊，曾因宫外孕行左侧输卵管切除术，个人史、家族史无特殊，平素月经规律，已绝经（具体年龄不详）。

体格检查

外阴发育正常，阴道畅，内见少许暗褐色血迹，宫颈光滑，稍萎缩，子宫前位萎缩，无压痛，右侧附件区增厚，无压痛，左侧附件区未扪及明显异常。左颈部可扪及2 cm × 2 cm大小肿大淋巴结，质硬，无压痛，边界欠清。

辅助检查

人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）：6.85 mIU/ml、促卵泡素（FSH）：72.68 mIU/ml、雌二醇（E2）：85.21 pmol/L、睾酮：0.83 nmol/L、糖类抗原12-5（CA12-5）：485.40 U/ml。

2021-03-03盆腔彩超

宫腔内弱强回声团块，子宫实质回声稍强欠均匀，宫腔积液，右侧附件区低回声区，考虑为局限性增粗输卵管。

2021-03-06 盆腔增强MRI

子宫腔内异常信号影，考虑为血凝块，不排除子宫内膜病变可能，并伴有宫颈腺囊肿。

2021-03-08 病理检测

（宫腔+宫颈刮出物）结合免疫组化，符合透明细胞癌。免疫组化：Vimentin（灶+），CEA（-），ER（+），PR（小灶+），P16（灶+），P53（+，约40%），WT-1（-），Ki67（+，约60%），IMP3（灶+），NapsinA（小灶+）。

2021-03-12 肺部+全腹部增强CT

宫腔内密度不均匀，增强呈不均匀强化，腹膜后多发结节考虑转移，肝囊肿。左颈深部锁骨上窝淋巴结肿大，余未见明显异常。

图1 患者2021年3月12日 肺部+全腹部增强CT影像

2021-03-18 PET-CT

子宫宫颈刮宫术后，局部未见异常代谢增高；左后颈部、腹腔、腹膜后、双侧髂内血管旁见多发增大淋巴结，代谢明显增高，考虑为淋巴结转移瘤；升结肠局部代谢增高，局部见造影剂充盈缺损；右肺下叶斜裂胸膜下小结节，代谢稍增高，考虑为炎性结节可能；双上颈部小淋巴结，代谢稍增高，考虑为淋巴结反应性增生；肝内小囊肿。

图2 患者2021年3月18日 PET-CT影像

2021-3-18

经多学科诊疗（MDT）建议完善肠镜、胃镜及左后颈部淋巴结穿刺活检。

电子胃镜：

非萎缩性胃炎（浅表性胃炎）伴糜烂食管炎。

电子肠镜：

大肠多发息肉，降结肠炎；病理结果显示（升结肠）符合绒毛腺管状腺瘤。

左后颈部淋巴结穿刺活检：

淋巴结转移性腺癌，结合免疫组化结果，符合子宫内膜来源。

免疫组化：

CK20（-），CK7（+），Villin（灶+），Vimentin（灶+），ER（+，60%，强），PR（-），P16（灶+），P53（+），NapsinA（-），GATA3（-），WT-1（散在+），Ki67（+，50%）。

诊断

ⅣB期子宫内膜透明细胞癌（FIGO 2018），伴颈部淋巴结转移。

PR就够了？恩沃利单抗帮助患者接近CR

吴涛医生指出，根据《美国国家综合癌症网络（NCCN）子宫肿瘤临床实践指南2022 V1》（下称“NCCN指南”）推荐，可考虑系统性治疗、局部放疗以及姑息性手术等手段为患者进行治疗^[6]。经过MDT后，2021年3月26日，为患者行“开腹全子宫切除+左侧附件切除+右侧卵巢切除+盆腔肿大淋巴结切除+双侧输尿管松解术+盆腔粘连分解+肠粘连分解术”。

术后病理检测提示：

（子宫）残存少量增殖期子宫内膜，灶性非典型增生，原病变处未见明显癌组织残留；宫颈、左侧输卵管、双侧卵巢及双侧宫旁未见癌组织累及。

子宫腺肌症，灶性腺上皮非典型增生。

（宫颈）慢性宫颈炎，鳞状上皮增生及化生。

（左侧）输卵管慢性炎，（双侧）卵巢白体形成。

送检淋巴结可见癌转移（左侧盆腔4/9、右侧盆腔1/2）。

免疫组化：-7，ER（灶+），PR（-），Vimentin（-），CA125（+），P16（+），P53（60%+），Ki67（50%+），CEA（-），CK7（+），CDX-2（-），NapsinA（-），P504s（-），MLH1（+），MSH2（-），MSH6（-），PMS2（+）；-38，P53（3%+），Ki67（3%+），NapsinA（-），Pax-2（弱+）。

根据NCCN指南推荐，对于Ⅳ期子宫内膜癌患者，术后可给予系统治疗并可酌情考虑联合局部放疗。故在患者手术后给予3周期TP方案化疗，后复查增强CT显示，颈部及腹膜后部分淋巴结较前增大，左侧髂血管旁淋巴结较前缩小。随后为患者行（腹主动脉旁+盆腔）淋巴结引流区放疗，同时继续予以3周期TP方案化疗，并获得了PR的疗效。

图3 患者2021年3月12日、7月7日、11月25日增强CT影像

吴涛医生表示，结合患者术后病理检测结果可以发现，患者微卫星状态为MSI-H类型。对于此类患者，后续可考虑予以免疫治疗，故从2021年12月5日起，给予患者恩沃利单抗维持治疗，2022年3月11日复查CT显示，患者病灶接近消失，并获得了接近CR的疗效，CA12-5亦恢复至正常水平范围。

图4 患者2022年3月11日增强CT影像

专家点评

子宫内膜癌是我国发病率第二高的妇科恶性肿瘤，且随着人口平均寿命的增加以及生活习惯的改变，子宫内膜癌的发病率近20年呈持续上升和年轻化趋势^[1]。子宫内膜癌的治疗采用以手术治疗为主的综合治疗，随着越来越的证据表明，免疫治疗可为部分MSI-H/dMMR类型患者带来生存获益，并逐渐成为了子宫内膜癌治疗领域的“新支柱”。

KN035-CN-006研究显示，恩沃利单抗单药（150mg QW）用于103例MSI-H/dMMR实体瘤患者二线及以上治疗，客观缓解率（ORR）可达到44.7%，并具有良好的安全性^[7]。临床上，Ⅳb期子宫内膜透明细胞癌患者通常预后较差，此例患者在接受手术治疗以及术后放化疗获得了PR的疗效，进一步接受恩沃利单抗维持治疗后获得了接近CR的疗效，昭示了恩沃利单抗对此类患者的潜力。

专家简介

吴涛 教授

常德市第一人民医院 肿瘤科 主任医师 研究生导师

中国初级卫生保健基金会乳腺肿瘤专业委员会委员

湖南省国际医学交流促进会乳腺癌专业委员会副主任委员

湖南省医学会放疗专业委员会妇瘤放疗学组副组长

湖南省国际医学交流促进会MDT专业委员会常务委员

湖南省抗癌协会放疗专业委员会青年委员

湖南省医学会肿瘤内科学委员会青年委员

世界华人医师协会放疗专业执行委员会委员

湖南省抗癌协会精确放疗专业委员会委员

参考文献：

[1] 《子宫内膜癌诊治指南（2022年版）》

[2] 郑荣寿,孙可欣,张思维,等.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2019,41(01):19-28.

[3] 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.子宫内膜癌诊断与治疗指南（2021年版）[J].中国癌症杂志,2021,31(06):501-512.

[4] Marabelle A, Fakih M, Lopez J, et al. Association of tumour mutational burden with outcomes in patients with advanced solid tumours treated with pembrolizumab: prospective biomarker analysis of the multicohort, open-label, phase 2 KEYNOTE-158 study[J]. Lancet Oncol. 2020, 21(10):1353-1365.

[5] 《中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫检查点抑制剂临床应用指南2021》

[6] 《美国国家综合癌症网络（NCCN）子宫肿瘤临床实践指南2022 V1》

[7] 沈琳，李健，邓艳红，等. Envafolimab（KN035）单药治疗MSI-H/dMMR晚期实体瘤的有效性和安全性的单臂、多中心Ⅱ期研究数据更新[abstract]. 2021CSCO: 10142.

*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点