自2015年药监部门启动药审制度改革以来，中国医药产业迎来了历史性的发展机遇。在过去七年的时间里，国产创新药加速上市，进口创新药纷至沓来。不断迸发出创新活力的本土创新药企也推动着我国创新药产业快速崛起，实现了从“0”到“1”的重大跨越、从“跟跑”到“并跑”的发展转变，这份成绩单举世瞩目。

细数这些年本土创新的硕果，其中不少重磅品种将有能力代表我国的创新研发实力出海参与国际市场竞争。其中，亚盛医药开发的奥雷巴替尼（商品名“耐立克”）是中国首个且唯一获批上市的第三代BCR-ABL抑制剂，是具有全球同类最佳（best in class）潜力、能够填补全球临床空白、解决临床亟需的中国原创1类新药。凭借优异的临床数据表现和不可或缺的重要性，奥雷巴替尼有望开启中国本土创新征战全球蓝海市场的新篇章。

中国药科大学药物经济学评价研究中心主任、国际医药商学院教授马爱霞告诉《医药经济报》：“奥雷巴替尼是中国唯一上市的三代BCR-ABL抑制剂，目前获批用于治疗伴T315I突变的耐药慢粒患者。由于该品种是填补国内临床空白的原创高价值创新药，在国家药监局获得附条件加速审批，从研究结果上可以看到奥雷巴替尼比较现有治疗方案对伴T315I突变患者的显著额外获益。”

随着创新药行业的蓬勃发展，以国谈为主的创新药价格形成机制也在逐渐发展完善。相较于欧美等国际成熟的医药市场，中国仍是迥异的新兴市场，创新药的价值评估无论是对药企还是医保部门而言，都是不得不面对的全新挑战。如何从药物经济学的角度给予创新药合理的定价，既让患者获益又能够保护行业良性发展，是破解创新药支付困局的关键。

马爱霞教授认为，对不同价值的药品进行不同的溢价管理，特别是对于填补临床空白的原创高价值创新药给予合理回报或更高的成本效果评价阈值，可以进一步鼓励企业特别是本土企业进行创新，消弭因为近年来其他一些政策可能带来的对于药品创新的抑制作用。“其实奥雷巴替尼这类创新精准药品因为目标人群较小，即使进行少量溢价，也不会对医保基金带来很大的影响。”

中国药科大学药物经济学评价研究中心主任、国际医药商学院教授马爱霞

01 

创新精准药品价值评估遇挑战

"医药经济报：近年来，药物经济学在医保准入中的重要性愈发凸显。一款药物的药物经济性评价需要考量什么？"

马爱霞：药物的经济性评价是比较复杂的一类研究，其中需要用到各种来源的证据、参数、方法和模型等等。但是，最终的目的都是与对照干预方案相比进行经济性的评估。通常我们会用来表示结果，所以可以ICER为核心来讨论需要考量的因素。

首先，药物的经济性评价一定需要有对照。从ICER的公式里面就能看出药物经济学评价本身就是一种比较研究，对照不同评价结果也肯定不同。通常需要相同适应症下医保目录内的现有治疗药物作为对照，药物经济学中的“经济性”都是相对的，即相比于对照方案是具有经济性的，因此对照药物的选择十分关键。

其次，药物的经济性不是独立的维度，而是需要建立在药物的安全性和有效性基础之上的。因此，经济性评价中需要首先收集该药物治疗具体疾病的安全性和有效性的证据。一个药物如果没有可靠的安全性和有效性的证据，经济性也就无从谈起。

再次，药物的经济性也必然受到成本的影响。成本是对疾病干预方案消耗的医疗资源数量采用货币单位测量的结果。这里需要强调的是药物干预方案的总成本，不仅仅包括药物的价格因素，同时还要考虑包括药物的用法用量、合并用药、必要的检查、护理、住院等成本，也需要考虑不良事件、并发症、后续治疗等成本。

最后，药物的经济性评价还会遇到一些比较复杂的问题。例如，药物之间的间接比较问题；多适应症药物的经济性评价问题；复杂干预方案中某一个药物的“免费仍不经济”问题；罕见病药物或者创新程度特别高而上市前临床试验数据不充分的创新药物价值评估难题等。

"医药经济报：对于填补临床空白的原创高价值创新药，您认为应当如何评估其药物经济学价值？有哪些挑战？我们有什么更好的办法和思考？"

马爱霞：对于填补临床空白的原创高价值创新药物，经济性评价的基本思路和范式都是一样的，也是需要通过治疗方案的成本的比较和健康产出的比较计算ICER来评价。但是，在精准治疗的大背景下，药物研发已经从一些大基因靶点的药物研发逐渐向小基因靶点的药物研发转变，即治疗药物越来越精准。因此，近几年在中国上市的创新性精准治疗药物也越来越多。

在审评审批持续提速的背景下，一些创新程度很高的精准治疗药物，包括填补临床空白的原创高价值创新药，往往可以通过小样本、单臂临床试验获批上市。在这种情况下，要开展一个高质量的药物经济学评价，就会遇到注册临床数据样本量小、没有与对照药物头对头比较的临床数据、只有短期临床终点等困难。这给创新药物医保准入过程中的价值评估带来了很大的挑战。

虽然对创新精准药品价值评估具有很大挑战性，但是仍然可以尝试通过一些方法来尽量降低经济性评价结果的不确定性或开展不确定性分析，例如基于临床专家意见或者其他相关临床证据假设进行模拟，或者可以开展信息价值分析（value of information，VOI）等。有时虽然评估结果可能具有较大的不确定性，但仍然可以为我们做决策提供一定的依据，比没有证据要好，从而保证我们一直走在循证决策的道路上，而不是拍脑门决策。

故此，建议：基于已经构建好的价值评估框架，重点对疾病负担沉重且存在明确的重要未被满足需要的治疗领域，对创新精准药品进行价值评估。根据价值评估结果，对药品进行分类管理：

1、与现有最有效治疗相比，没有额外获益或额外获益较低的产品，直接进入常规谈判流程；

2、与现有最有效治疗相比，有显著额外获益的产品，进入医保报销目录，并进行适当的溢价管理（例如，基于较为宽松的假设暂时接受药物经济学评价结果；或者基于当前最有效治疗的成本给予一定比例的成本溢价），并要求企业在2年合约期内继续收集指定关键临床数据，2年后进行再评估，进入常规谈判流程。

02

克服耐药满足临床亟需

奥雷巴替尼高价值创新

"医药经济报：创新药开发的初心是未被满足的临床需求，奥雷巴替尼获批用于治疗此前无药可医的携T315I突变耐药慢性髓细胞白血病（慢粒）患者 。从药经的角度，您如何看待携T315I突变耐药CML给患者带来的疾病负担？"

马爱霞：根据国家癌症中心发布的最新数据，2016年中国白血病发病率为8.6/10万人，排在所有癌症发病率的第13位，但白血病死亡率却可以达到5.6/10万人，排在所有癌症的第10位。其中，慢性髓性白血病(CML)约占所有白血病的15%-20%。

随着医疗技术的不断进步，特别是靶向治疗的开发，造血系统恶性肿瘤的生存期延长尤其迅速，CML的5年相对生存率在20世纪70年代中期仅为22%，到2011-2017年增加到71%，大多数接受酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的患者预期寿命接近正常人。因此，针对CML的治疗不再局限于获得完全细胞遗传学反应（CCyR)以及深度分子学反应(DMR)的短期治疗目标，而是越来越多地追求改善生活质量和功能性治愈(TFR)的长期目标。

但是，一二代TKI耐药仍然是临床棘手问题，BCR-ABL激酶区突变是最常见的TKI耐药机制，大约占到了所有耐药患者的一半，而T315I突变是其中最为常见的耐药突变类型之一。

已有数据表明，二代TKI治疗伴T315I突变CML患者疗效有限，仅实现36%血液学反应，且无细胞遗传学反应，这不仅可能使患者无法达到治疗CML的长期目标，甚至可能无法实现短期治疗目标。因此伴T315I突变的CML仍然存在巨大的未被满足的临床治疗需求。

"医药经济报：作为中国首个、全球第二个获批上市且具best-in-class潜力的第三代BCR-ABL抑制剂，从药物经济学的研究角度，您如何评价创新药物奥雷巴替尼的药物经济学价值？"

马爱霞：据临床专家介绍，国内已经上市的二代TKI对伴T315I突变的患者没有效果，移植临床使用并不多。而奥雷巴替尼是国内唯一上市的三代TKI，且现有临床数据显示其安全性较同类药物更高。所以，对于奥雷巴替尼而言，没有特别合适的对照药物进行药物经济学评价。

但是从奥雷巴替尼的上市关键II期临床试验来看，疗效卓越，慢性期（CP）患者24个月PFS达92%，24个月OS达95%；加速期（AP）患者24个月PFS达62%，24个月OS达69%。

基于此，建议基于较为宽松的研究假设开展奥雷巴替尼的药物经济学评价，或者基于其他依据给予该药物比其他可替代治疗方案较高的定价。

03

医保谈判体现多维度价值

须考量创新药全球化潜力

"医药经济报：创新药通过国谈以降价实现医保准入，对加快商业化进程和提升患者可及性都具有非常意义。在您看来，国家医保谈判对创新药有哪些重要考量？"

马爱霞：这个问题里面包含着不止一个比较复杂的问题，我想说下面这几点：

第一，创新药的价格仅仅是国家医保谈判的一个很小的局部，背后还有大量的管理流程、专家评审和各种证据的采用。总体上来说，国家医保局近年来开展的医保准入谈判工作是基于科学证据开展的，流程也越来越完善和透明。

第二，降价幅度不能说明问题，尤其是新增准入的药品。国家医保局的领导以及相关专家也不止一次指出，医保准入谈判中没有固定或者预设的降价幅度，关键是谈成的价格是多少。

第三，国家医保谈判当中的基本思路还是按照基于价值定价的思路开展的，所以对真正具有明显创新价值的药物来说，是可以获得更高的价格的。这是一个符合社会福利改进目标的政策。对于医药产业的发展来说，也可以激励具有创新能力的制药企业的快速发展。在这个过程当中，有一个比较特殊的问题需要注意，就是用仿制药（尤其是进入带量采购的仿制药）对照进行创新药物价值评估可能还需进一步完善。

"医药经济报：业界普遍认为，提供多层次保障、给予合理回报是创新药企可持续发展的硬道理，您对此有哪些建议？"

马爱霞：我个人认为多层次保障只是一个概念，最关键的问题是多层次保障是如何构成和如何设计的，如果没有统一的合理的设计，多层次保障体系也未必能给创新医药企业带来良好的发展环境。而对于创新药物的合理回报，也不是政府或者保险公司给的，更一般的情况是依靠创新药物本身的价值争取得来的。

因此，要支持创新制药企业可持续发展，非常关键的是要国家医保、卫生健康等相关部门在设计重要的管理政策时需要合理制定“游戏规则”，充分考虑鼓励真正的创新，不仅要考虑各项政策对当下的医疗资源使用及患者健康的影响，同时非常重要的一点是要考虑将来中国制药产业的发展。

"医药经济报：中国创新药最终的征程必然是全球市场，在您看来，如果在中国市场定价过低，会对中国创新药企在全球价格体系中造成哪些影响？"

马爱霞：目前国产创新药走出国门的并不多，虽然我们国家的制药行业与一些发达国家相比仍然存在一定差距，但并不是没有好的创新药，只是国产创新药品走向全球化面临巨大的挑战和风险，包括更多的临床试验数据支持、更大的管理和投资成本、更加复杂多变的市场等。

除此之外，国产创新药还需要面对构建全球价格体系的问题。而创新药品在国内市场较低的价格可能会降低企业的风险承担能力，同时也可能会导致企业构建全球价格体系的困难。

但是，我们仍然需要鼓励国内企业生产的创新药走向全球，让我们的医药企业在与大型跨国药企的竞争中不断进步和成长，从而促进我国制药行业更快更好的发展。

另一方面，全球化带来的种种风险与挑战也会带来药品成本的进一步增加，作为首先上市的国家，中国在与创新企业进行谈判时也需要对此进行考量，而不是一味的追求低价格。

编辑：于成林