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ESC专家赞中国指南标准合理

在包括中国在内的国家和地区尚有许多患者高血压未能控制达标，尚需医患共同努力的同时，高血压控制到底怎样才算“达标”近年争论不断，尤其是“强化降压”提出130/80mmHg之后，究竟哪个标准更合理是值得一辩的。

今年的欧洲心脏病学会（ESC）年会上，控制血压专题就聚焦于血压目标的合理性和可行性的争议。

降压不能罔顾安全性

来自英国伦敦大学学院（University College London）的Bryan Williams教授介绍了他的主要观点：降压目标不能罔顾安全性。

Williams教授分享了一个常见情景，许多不了解情况的其他科室的同行有时提出：“为什么不把患者血压控制到正常的生理血压范围呢？”

他的回答是：“因为我们的患者就没有正常的生理条件……”

Williams教授认为降血压到一定的程度，降压治疗获得的好处和对患者的伤害就到了需要衡量和商榷的地步（如下图）。而现今一些激进的新标准，可能会导致降压的伤害大于降压的好处。

图1

他认为，制定降压目标，应该有如下一些基本的考虑：

1.证据。治疗降压的目标应该是有充分证据证明可以降低心血管疾病风险，并且安全性和患者耐受性有保障；

2.个体化。“最佳的”血压目标并非对每位患者都是最好的选择，要考虑患者的年龄，合并症，耐受度，血压基线等；

3.安全性。指南的目标应当是“对所有人安全”，因此指南政策也是保守的。

指南目标混乱，临床争论多

Williams教授指出，目前全球不同区域的指南已经开始各自为政，对降压目标各有看法，具体情况见下表。

表1

可以看到，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）和日本高血压管理指南（JSH）指南给包括无合并症患者、老年患者、合并心血管疾病（CVD）患者、糖尿病患者、‍慢性肾脏病（CKD）患者和心衰患者统一制定了130/80mmHg的血压控制目标，而英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）则统一为140/90mmHg，欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）则有选择的制定老年患者和CKD患者降压目标为140/90mmHg，其余情况为130/80mmHg。与此同时加拿大指南提出了更为激进的120/80mmHg的目标。

Williams教授指出，指南选择血压控制目标的影响因素有很多，比如来源于流行病学的证据和随机对照研究的证据的相互权衡和拉锯，而随机对照研究本身又存在相互矛盾的结果，并且在许多血压控制研究中，入组的患者存在年龄和病情基线方面的筛选，使得证据不能覆盖所有人。

除此之外，近年来随机对照研究的荟萃分析在指南标准制定中扮演着重要角色，但这些荟萃分析阻碍了个体试验中的细微差异的呈现。

他介绍，目前ESC指南仍以将收缩压控制在140mmHg以下为目标范围，如果患者能耐受则瞄准130mmHg，但一般不把120mmHg作为目标，并不采用强化降压标准。

图2

重要的不是降压绝对值，

而是维持血压在目标范围内

Williams教授认为，控制血压的效果与血压被控制在目标范围内的时间更为相关，激进的血压控制目标如果仅仅是获得更好的测血压数值，效果是较差的。

如下图所示，选择140/90mmHg作为降压目标的研究中，注重将患者血压更长时间有效的控制在这个范围以内，取得的健康优势甚至大于强化降压。

图3

总体来说，Williams教授更加支持ESC自身的指南标准，而不太认可强化降压标准。并且他认为在选择血压标准时，临床医生对患者年龄的考虑应该更加倾向于观察生物年龄而非刻板的使用时间年龄，即考虑患者的合并症，身体孱弱情况，是否能承受更激进的降压治疗还是应该选择更为安全稳妥的方案。

中国标准新标准加入讨论

中国医学科学院阜外医院蔡军教授在本次ESC年会上介绍了中国高血压控制的实践经验和尚未正式发表的指南信息。

图4

蔡教授介绍，中国2022年指南推荐的高血压控制目标如下：

1.年龄＜65岁无合并症的患者，血压控制目标为＜130/80mmHg；

2.65-79岁之间的患者，血压控制目标为＜130/80mmHg；

3.年龄不低于80岁的患者，血压控制目标为＜140mmHg，如果耐受较好，可推荐＜130mmHg作为目标；

4.房颤、冠状动脉病、射血分数（EF）保留的心衰（HFpEF）或EF值正常的心力衰竭（HFeEF）、糖尿病、卒中后遗症患者，血压控制目标为＜130/80mmHg；

5.非透析CKD患者，尿蛋白＞300mg/d，推荐控制血压目标为＜130/80mmHg，如果耐受良好，可推荐＜120mmHg；非透析CKD患者，尿蛋白≤300mg/d，推荐血压控制目标为＜140/90mmHg，如果耐受良好，可推荐＜130mmHg。

蔡教授同时还介绍了中国采用生活方式干预以及药物控制血压的经验和标准及对将来更多研究方向的展望。

会后采访，Williams教授锐评各方指南

（Bryan Williams教授回答《医学界》提问）

问

为什么基于相同证据的情况下，各学会制定的指南并不相同？是否人种等因素的不同影响了这种问题，比方说，白人和东亚人可能适合不同的降压目标？

答：美国的标准和欧洲的标准之所以不同，是由于美国定的130/80mmHg的标准是包括可以使用生活方式改善的情况，而欧洲的标准和中国类似，140/90mmHg是基于必须使用药物控制的标准而设定的，我认为后者更为合理。

不考虑患者的身体基线情况统一的设定130/80mmHg的标准是不妥的，欧洲标准认为，如果能耐受130mmHg，那再考虑这个情况，但美国指南则推荐人人都应当达到130/80mmHg以下。实际上，SPRINT研究的入组对象是经过筛选的，都是一些血压并不十分高的患者，基线数据也较好，因此他们可以做到130/80mmHg。

但我们在临床上遇到180mmHg收缩压的患者，降到130mmHg，意味着要一下子降压50mmHg，要考虑到耐受性和安全性，患者自身的基线情况，如果患者身体很孱弱，那并不合适。

加拿大提出的120mmHg的标准更是不切实际，是美好的梦想，而且我不认为他们有证据支持他们的结论。

至于人种差异是否造成我们需要不同的降压目标，听完刚才中国的指南标准，它和欧洲的标准是很类似的，而且中国的指南标准制定的思路也是非常连贯的，“首先有一个优先选择的标准，如果能耐受，则选择更低的降压目标”，和欧洲的指南思路类似。因此我要说——在座的也应该都会同意，人种差异没有影响，我们可以采用相似的降压目标。

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本文来源：医学界心血管频道

本文作者：姜飞熊

责任编辑：彭建萍 彭三妹