9月1日，昆明市医疗保障局举行了“2022年国家医保飞行检查整改工作安排部署会”，根据国家医保局飞行检查组提出的反馈意见，及时制定了整改工作方案，“以改促建”维护医保基金的安全，守好百姓的“救命钱”。

医保飞检“倒查两年半”

8月29日至30日，国家医保局飞行检查组进驻昆明市医疗保障局下属市医疗保险管理局展开飞行检查，随机抽检“倒查两年半”。

检查组分为综合管理、参保信息、审核结算、基金财务4个小组，通过查阅资料、座谈交流、现场查询演示等方式，重点围绕内控制度建设、机构职能整合、医保审核结算、待遇拨付清算等38个方面开展检查。

检查组调取查看了2020年5份医保个人账户支取原始凭证，显示记录准确、完整，审核严谨；调取查看10份医疗保险参保人员异地就医备案凭证和医疗保险关系转出备案凭证，在国家医保平台进行了验证，均符合标准规定；在200份门诊慢特病申报表中，抽取了40份进行检查，通过查看病历材料、检查化验材料及诊断证明，显示均符合慢特病认定标准，按时限办结；对生育保险待遇审核抽取了50份病历进行检查，显示台账记录、清单材料较为完整，办结时间较为及时，均符合规定要求。

昆明医保改革成果获肯定

经过全方位、无死角的检查，检查组专家认为，昆明市医保服务政策较为完善。针对门诊慢性病、特殊病，2020年以来，昆明市接连出台了9份政策文件，进一步加强监管、规范管理；把门诊慢性病、特殊病待遇认定下沉到定点医疗机构，由定点医疗机构进行一站式受理，提高了经办服务效率；昆明市生育保险待遇审核出台了一系列政策文件，充分保障了参保人员医保权益。

在医保基金的监督管理方面，昆明市每年组织基金监管日常和集中宣传活动，开展定点医疗机构医保基金使用自查自纠活动，挽回医保基金损失成效明显；积极引入社会第三方力量，聘任了139名医保社会监督员，强化基金监管。加强对定点医药机构的宣传培训，2020年以来，先后9次围绕医保基金监管、医保待遇结算审核、医保待遇政策、医保信息平台业务操作等内容开展集中培训，引导定点医药机构规范使用医保基金。

检查组还肯定了昆明市深化医保付费改革的成果。昆明市推动总额预付和DRG（按疾病诊断分组）支付方式改革，及时出台了相关政策文件，严格控制医保费用不合理、过快增长，有效提升医保基金使用效能。此外，经办服务质量整体较好，建立了昆明市医疗保险服务标准体系，对医保各项业务工作流程和岗位工作标准进行了明确规范；相继出台异地就医备案和报销规范、省内异地门慢特病备案流程等。

立行立改提高基金监管水平

检查组也提出了11项昆明市在医保经办工作中存在的问题。如医保经办管理规程不够系统、完善，未制定城乡居民医保经办管理规程；内控制度建设不健全，风险防控机制不完善；“两定”机构考核办法不健全，未对“两定”医药机构开展协议履行年度考核工作；医保医师管理不规范，未对医保医师管理出台相关政策文件等。

针对这些问题，昆明市医疗保险管理局及时制定了《关于落实国家医保飞行检查反馈意见整改工作方案》，认真对照整改意见，出台相关措施，并责任到岗到人。工作安排部署会上，昆明市医疗保障局班子成员、相关处室负责人还集中学习了《医疗保障基金使用监督管理条例》。

昆明市医疗保障局党组书记、局长闫晓陵表示，该局高度重视此次国家医保飞行检查发现的问题，将把飞行检查的意见反馈问题作为一面镜子，以飞行检查整改落实工作为契机，坚持整改反馈问题与建立长效机制相结合，建立健全各类规章制度，形成相互衔接、配套的长效工作机制。将督促被检医疗机构全力做好各类问题的后续处理工作，通过以点带面取得“飞检一次、震慑一片，整改一次、规范一批”的良好效果，利用好打击欺诈骗保工作联席会议制度，与卫生健康、公安、市场监管等部门联合监管，并深入开展医保政策“进医院”主题宣传活动，不断提高医保基金监管的规范化、科学化和精细化水平，坚决守牢基金安全的红线和底线。

昆明日报记者：廖晶蓉

编辑：张   捷