作者：北部战区总医院全军心血管病研究所  王祖禄  韩雅玲

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近日，2022年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了《2022年ESC室性心律失常(VA)患者管理及心源性猝死(SCD)预防指南》（简称“新指南”）^[1]，这是继2015年ESC^[2]和2017年美国心脏协会（AHA）/心血管病学会（ACC）/心律协会（HRS）^[3]“VA患者管理及SCD预防指南”相继发布之后的一次重要更新。

新指南在2015年ESC指南的基础上，基于近年来SCD的流行病学新认识、VA和SCD的危险分层新证据（基因，影像和临床特征等）、诊断和治疗方案的新进展等，更新了关于VA管理和SCD预防的推荐。

指南的更新主要体现在两大方面，其一是指南结构的更新，其二是指南内容的更新。新指南在撰写时非常注重指南内容在指导日常临床实践的实用性，同时又提出了VA管理和SCD预防领域一些尚未回答的问题，指明了研究方向。本文主要就新指南结构更新的五个方面解读如下。

韩雅玲 院士

王祖禄 教授

1

结构更新

在指南的诊断评估的概述方面，增加了以下三个内容的新章节，包括药物激发试验、基因检测和既往无心脏疾病史的患者在首次发生VA时的诊断评估流程。

01

药物激发试验

药物激发试验在VA中的诊断价值得到提升。指南进一步规范了不同药物激发试验的适应证、禁忌证、试验流程、药物用量及给药方法、阳性标准、终止试验标准和注意事项等，有助于临床实践执行操作。如钠离子通道阻滞剂阿义马林和氟卡尼用于有Brugada综合征或猝死综合征家族史、复苏成功的无结构性心脏病的心脏骤停的诊断, 而其它的钠离子通道阻滞剂如普罗帕酮并没有得到推荐。肾上腺素类药物有助于在无法进行运动试验的患者中鉴别儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）/复苏成功的心脏骤停；乙酰胆碱和麦角新碱用于怀疑冠脉痉挛所致室颤患者的药物激发；腺苷用于排除潜在的心室预激。

02

基因检测

随着技术的提升和成本的下降，基因检测的便捷性和临床可及性有了显著的提高，VA管理和SCD预防将步入基于询证的个体化精准医学时代。SCD发生者大多表现为单核苷酸多态性(SNP)或碱基缺失多态性，因此可以通过基因检测对SCD进行遗传评估，之后再进行临床确认。

指南充分肯定了基因检测在遗传性VA和SCD筛查中的重要作用，但同时也强调不能泛化检测人群和目标基因。基因检测的开展和结果解读建议由多学科团队来实施。对原发性心电疾病的先证者及其亲属，根据基因变异和已有的研究证据整合，将基因变异分为5种类型：V类为“致病突变”、IV 类为“可能的致病突变”、III类为“致病性不明确的变异”、II类为“可能良性变异”、I类为“良性变异”，并有系统的推荐流程。

03

首次发生VA的诊断评估流程

VA、心脏骤停幸存者和SCD在无心脏病史的患者中可作为首先表现，需要根据不同临床情景综合评估。新指南对以下5种常见的临床情景，分别进行了系统的评估建议，包括偶然发现的非持续性室速(NSVT)、首次发作的持续性单形性室速、心脏骤停幸存者、猝死患者、猝死患者的亲属，并分别有系统的建议流程。对于新发频发室性早搏、NSVT、持续性单形性室速(SMVT)的患者，建议将基线十二导联心电图、尽可能获得的VA的十二导联心电图，以及超声心电图作为一线评估资料（IC）；对于新发频发室性早搏、NSVT、SMVT的患者，在初步评估后怀疑有结构性心脏病而非冠心病时，应考虑心脏磁共振（MR）检查（IIaB）；偶然发现的NSVT患者，应考虑进行24小时或更长时间的动态心电图检查（IIaC）。

2

治疗概述

新指南增加了电风暴和无休止室速的管理和器械治疗的特殊方面的章节。

01

电风暴和无休止室速的管理

电风暴是指在24小时内发生3次及以上持续VA事件，每一次发作都需要通过抗心动过速起搏（ATP）、电复律或除颤等干预措施来终止，且每次事件之间间隔5分钟以上。2015年ESC指南只是在各种病因导致的VA的处理中提到合并电风暴时的治疗建议，而新指南则首次把电风暴的管理进行单独罗列，并发布了电风暴处理流程和管理推荐。

包括急性期的处理以及长期的预防管理。急性期的处理按照以下三个步骤实施：首先进行心律评估和ICD程控，排查ICD的不恰当和不必要治疗，优化程控设置（I类推荐）。其次，对于真正电风暴的患者，及时评估血流动力学情况，血流动力学不稳定时，立即给予高级生命支持，包括电复律/电除颤（I类推荐）；如果血流动力学稳定，则给予镇静剂，减轻患者痛苦（I类推荐）。

然后评估VA类型为单形性还是多形性，如果为多形性室速，应当对潜在的病因和诱因进行识别和相应处理。常见的病因和诱因包括急性缺血、外在诱发因素、局灶性室早触发的多形性VA、获得性长QT间期综合征、原发性心电异常疾病等；多形性室速/室颤电风暴通常需要多方面综合处理，包括判断为恰当ICD治疗的ICD程控、急性缺血等病因和诱因治疗、抗心律失常药物、镇静、导管消融、自主神经调制、机械辅助循环等。结构性心脏病所伴随的单形性室速所致的电风暴最常见，可根据VA负荷的高低分别处理。

成功的导管消融可显著减少室速和电风暴复发，同时可以改善长期预后。对于无休止慢频率单形性室速，导管消融优于抗心律失常药物，导管消融同样应考虑在单一形态室早所触发的反复发作症状性多形性室速或室颤患者中进行。在常规治疗失败时，在导管消融时，预防性放置机械辅助循环可以明显降低高风险的电风暴患者的死亡率；与其相对照，导管消融时挽救性放置机械辅助支持，死亡率仍明显增高。

02

器械治疗的特殊方面

ICD是预防SCD的唯一有效治疗措施，它能有效终止可导致严重血流动力学障碍的室速/室颤，但同时会针对短阵室速及室上性心律失常等发放不必要或不恰当的电击而严重影响患者生活质量，并增加死亡率。因此，此新增章节集中阐述了ICD植入后六个特殊方面的管理。

①ICD器械治疗的程控优化。其主要目的在于避免不必要和不恰当的治疗，以减少ICD治疗的负荷和改善预后；同时对于心动过缓进行程控优化以防止不必要的右心室起搏，从而减少心衰住院和全因死亡率。

②联合药物和介入治疗以避免ICD不适当治疗。包括对心衰患者优化ß受体阻滞剂治疗、反复发作室上性心动过速导致ICD误治疗患者的导管消融、房颤相关ICD误治疗患者的节律和室率控制、早期房颤患者的节律控制、部分植入CRT-D心衰患者的房室结消融等。

③关注ICD患者的精神状态。建议对ICD患者进行心理状态（抑郁和焦虑等）的充分评估和相应治疗（IC类推荐）；同时建议患者和医生/医疗专业人员之间进行积极沟通，解决ICD相关心理问题，并在ICD植入前和疾病进展期共同讨论患者生活质量问题（IC类推荐）。

④左室辅助装置的患者ICD治疗的评估。对于植入左室辅助装置合并症状性的持续性VA患者，可考虑植入ICD（IIaB类推荐）。

⑤器械治疗的潜在并发症预防。建议对当前或预期没有心房及房室顺序起搏需求的一级预防患者，因单腔ICD相关并发症的风险更低，推荐优先植入单腔ICD。

⑥ICD植入患者的临终前事宜。在ICD植入前以及患者健康状况严重恶化的情况下，要与患者和家属就ICD停用问题进行知情谈话和决策共享。

结  语

我国的流行病学数据显示每年发生SCD的总人数居世界之首，同时因心肌梗死和其他原因导致的心力衰竭人群的增加也明显增高了VA（尤其是结构性心脏病合并室速）的发病率和总人群，对社会、家庭以及医疗卫生服务体系造成沉重的负担，挑战巨大。

如何降低SCD发生率和有效防治VA，是备受关注的公共卫生难题。因此，我们应该将最新VA患者管理和SCD预防指南的内容和国内的相关新指南制订和临床实践有机结合。

一方面，需要及时更新一些疾病危险分层和诊疗的理念；另一方面，应该重视危险因素的控制和早期筛查干预等措施；同时，应强调加强公共场所应急救护能力建设对于救治SCD的重要性和加强基层医疗机构对于VA的初步危险分层和有效救治。

最后，应认识到延迟增强心脏MR检查和基因检测在VA及SCD的病因诊断和危险分层中的作用，更精准地提高VA患者管理和SCD预防的水平。

参考文献

1、Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022 Aug 26:ehac262. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262. Epub ahead of print. PMID: 36017572.

2、Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015 Nov 1;36(41):2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320108.

3、Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 2;72(14):e91-e220. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054. Epub 2018 Aug 16. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2018 Oct 2;72(14):1760. PMID: 29097296.