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经典病例分享~

下述两名患者均为转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）病例，明确诊断后均给予阿帕他胺+雄激素剥夺疗法（ADT）治疗，约2个月患者PSA降至0.02ng/ml以下，实现PSA深度速降。在后续持续治疗中，PSA进一步下降至<0.001ng/ml并维持稳定且影像学结果亦有明显改善。为患者带来长期生存希望。

病例回顾（一）

▎基本情况

男性患者，66岁；

2021年10月08日患者因“体检时发现PSA显著升高4月余（2021年6月开始发现PSA异常升高，因郑州水灾及疫情影响并未及时治疗）“，灾情过后入院就诊检查；

现病史：4月前患者体检发现tPSA升高，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，查PSA示：tPSA：369.250ng/ml，fPSA：73.260ng/ml，F/tPSA：0.18％。完善超声提示：前列腺体积增大并回声极度不均匀，前列腺混合回声。入院后复查tPSA高达759.220ng/ml，遂收入科。自发病来，患者体重较前减轻约2kg；

直肠指诊：前列腺体积增大，中央沟消失，质硬，未触及具体结节，活动度差，无明显压痛，肛门括约肌收缩有力，指套未染血；

既往史：高血压病史10年，最高血压至180/140mmHg，自诉口服药物控制情况良好；

▎诊疗经过

2021年10月08日患者完善MRI检查提示：

前列腺右侧外周带及中央带可见不规则团块影，范围约6.3cmx3.1cmx4.5cm，T1WI呈等信号，T2WI呈稍低信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号，增强扫描可见不均匀强化考虑前列腺癌可能；

右侧髋臼、右侧坐骨、扫及腰骶椎及双侧股骨近段多发骨质信号异常，提示骨转移；

盆腔及双侧腹股沟稍大淋巴结；

图1 2021年10月08日MRI检查

2021年10月08日患者完善胸部+腹部+盆腔CT检查提示：

双肺多发小结节及微小结节、左侧第10肋骨骨质破坏并周围软组织块影；

胸骨柄及右侧第4肋骨质异常，结合ECT检查；

前列腺增大并钙化，强化欠均匀，请结合MRI检查；

右侧髋臼、坐骨、髂骨及部分椎体异常密度影，骨转移可能；

盆腔及腹股沟小淋巴结；

2021年10月12日患者完善骨扫描检查提示：

全身骨骼显像清晰，形态完整，颅骨、胸骨、两侧肋骨、肩胛骨、脊柱骨、骨盆骨及四肢长骨多处可见放射性分布异常浓集灶。检查提示：全身多发骨摄取放射性增高灶，多发骨转移（大于5处）。

图2 2021年10月12日骨扫描检查

2021年10月13日患者在全麻下行超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术：

病理回报提示：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：4+5=9分，WHO分级分组5；

免疫组化：CK34BE12(-)、P504S(+)；

图3 病理检查

▎疾病诊断

高危并高负荷mHSPC；临床分期：T4N1M1b（T4：肿瘤侵犯盆腔；N1：淋巴转移；M1b：全身多发骨转移）

▎治疗方案及疗效评估

患者于2021年10月开始使用ADT+阿帕他胺240mg QD+伊班膦酸钠联合治疗；治疗近2个月后，患者tPSA由治疗前的&759.22ng/ml下降至3.35ng/ml，降幅大于99%，实现PSA深度应答。在后续治疗中，患者tPSA进一步下降至<0.001ng/ml并稳定维持。且睾酮水平亦较治疗前显著下降，并维持于极低水平。截止2022年3月，患者已接受联合药物治疗5月余，随访tPSA仍保持在<0.001ng/ml。

图4 治疗期间PSA随访结果

2022年04月09日（治疗6个月）患者复查MRI检查提示：

前列腺癌治疗后：病灶较2021-10-08号片明显变小；

右侧髋臼及坐骨、腰骶椎及双侧股骨近段多发骨质信号异常，范围较前减小；

双侧腹股沟稍大淋巴结；

图5 2022年04月09日（治疗6个月）复查MRI检查

2022年04月11日（治疗6个月）患者复查骨扫描检查提示：

全身多发骨转移癌，对比2021-10-12号片，放射性摄取程度明显减轻，考虑治疗后改变。

图6 2022年04月11日（治疗6个月）复查骨扫描检查

▎不良反应管理：患者治疗过程中，药物耐受性良好，无不良事件发生。

病例回顾（二）

▎基本情况

男性患者，66岁；

2021年07月22日患者因“体检时发现tPSA显著升高4月余”，入院就诊检查；

现病史：4个月前患者体检时发现tPSA＞100ng/ml，无排尿困难，无尿频尿急，无肉眼血尿，未行特殊治疗。1周前于当地医院复查，tPSA仍＞100ng/ml。完善前列腺MRI示：前列腺异常信号，前列腺癌可疑。腰4、5椎体异常信号，考虑骨转移，盆腔肿大淋巴结肿大，考虑转移可能。为求进一步诊治来我院，门诊以“前列腺癌伴骨转移待排”收入科；

直肠指诊：前列腺体积增大，中央沟消失，质硬，未触及具体结节，活动度差，无明显压痛，肛门括约肌收缩有力，指套未染血；

既往史：未诉特殊病史；

入院实验室检查：tPSA：918.2.ng/ml、睾酮：5.6ng/ml；

▎诊疗经过

2021年07月22日患者完善骨扫描检查提示：

左侧约第1肋、第7后肋、第4、12胸椎摄取放射性增高灶，骨转移不除外，建议结合其他检查；

右膝关节摄取放射性增高灶，考虑关节炎性病变；

右肾及右侧输尿管异常显影，考虑与积水有关；

图7 2021年07月22日骨扫描检查

2021年07月患者完善SPECT/CT检查提示：

PSMA显像阳性；

前列腺形态不规整伴软组织肿块影，摄取PSMA增高，考虑前列腺癌，请结合临床；

盆腔多发肿大淋巴结影，摄取PSMA增高，考虑淋巴结转移；

骨骼多处见成骨性骨质破坏影，摄取PSMA不同程度增高，考虑骨转移；

右肾盂-输尿管扩张积液；

图8 2021年07月SPECT/CT检查

2021年07月27日患者在局麻下行超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术：

病理回报提示：前列腺腺泡腺癌，Gleason评分：4+5=9分，WHO分级分组5；

免疫组化：CK34BE12(-)、P504S(+)；

图9 病理检查

▎疾病诊断

高危并高负荷mHSPC；临床分期：T3N1M1b

▎治疗方案及疗效评估

患者于2021年07月开始使用ADT+阿帕他胺240mg QD+唑来膦酸联合治疗；治疗近2个月后，患者tPSA由治疗前的&918.2ng/ml下降至12.57ng/ml，并在随后2月治疗后迅速降至0.1ng/ml，降幅大于99%，实现PSA深度应答。在后续治疗中，患者tPSA进一步下降至<0.001ng/ml并稳定维持。且睾酮水平亦较治疗前显著下降，并维持于极低水平。截止2022年2月，患者已接受联合药物治疗7月余，随访tPSA仍保持在<0.001ng/ml。

图10 治疗期间tPSA、睾酮随访结果

▎不良反应管理：患者治疗过程中，药物耐受性良好，无不良事件发生。

病例分析

在提高癌症患者5年生存率的同时，其生存质量也同样值得关注；不仅要让他们活得更长，更要活得更好；从科学证据层面，目前研究已证实：疾病治疗早期就可实现的PSA深度速降，可作为长期生存获益的“强预测因素”， 越低的谷值，指示更长的OS更多研究都支持以PSA 0.2ng/mL作为区分预后优劣的临界值^[12-15]，以上两例高瘤负荷并高危患者选择ADT+阿帕他胺方案治疗后PSA月2个月将至0.2ng/ml一下，两位患者快速感知到治疗方案的有效性，提高治疗信心，减轻心理压力。

病例提供专家简介PROFILE

王向阳 教授

河南省人民医院泌尿外科副主任医师

河南省医学会泌尿外科分会青委会副主任委员

河南省医药信息学会泌尿外科分会副主任委员

河南省老年医学会泌尿结石专委会副主任委员

河南省医学会泌尿外科结石学组委员

河南省医师协会泌尿外科医师分会青年委员

河南省中西结合泌尿外科分会委员

专家点评一

近年来多个权威纲要/白皮书，提出对肿瘤患者生存率和生存质量的要求，提出“为人民群众提供全生命周期健康管理”的要求对癌症防治及癌症患者生存率有了明确的目标：到2030年，总体癌症5年生存率提高15%，以上2例病例根据目前指南推荐、药物可及性以及患者病情等方面考虑而选择的治疗方案为患者积极对抗前列腺癌带来了信心，相信更多积极治疗方案应用于临床后前列腺癌的5年生存率会有明显的改善。

我院28例晚期前列腺癌病例的治疗同样因选择了更为积极的治疗方案，为患者对抗前列腺癌带来了信心，我院病例详情如下：

河南省肿瘤医院经验：

图11 河南省肿瘤医院真实世界病例基线

上述患者均给予标准ADT+阿帕他胺联合治疗。在随访过程中观察了PSA90及骨痛缓解平均时间均在1个月左右，因患者PSA快速深度下降以及症状的快速缓解，减轻了肿瘤带来的心理压力，生活治疗得到提高，也更有信心维持现有方案治疗，并对未来生活充满期待。

图12 河南省肿瘤医院真实世界随访结果+TITAN研究结果^[11]

点评专家一简介PROFILE

何朝宏 教授

博士 硕士生导师

河南省肿瘤医院泌尿科主任

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员

河南省医学会泌尿外科专科分会副主委

对肾上腺肿瘤、肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤、男生殖系肿瘤的诊断和治疗有较深造诣，擅长微创泌尿外科技术。主持河南省科技攻关计划项目1项，河南省医学科技攻关计划项目3项，河南省中青年骨干教师资助项目1项，国家自然科学基金合作项目1项，国家“973”计划项目分课题1项，获河南省科技进步二等奖1项，获得厅级科技成果1项。

专家点评二

近年来，随着中国人口老龄化加剧等原因，我国前列腺癌的发病和死亡均呈明显上升趋势，疾病负担日益加重。前列腺癌已由传统认知中的“罕见病”逐步走入公众视野。根据GLOBOCAN 2020中国数据显示2020前列腺癌发病数在男性癌肿中分列第六位和第7位^[10]，且中国前列腺癌总发病率呈逐年快速上升的趋势，我国前列腺癌临床初诊患者中约30%已发生远处转移远高于西方国家^[8,9]。2000-2017年SEER数据库统计结果显示初诊为M1的前列腺癌患者的3年存活率不到50%，5年生存率仅30.6%，远低于局限性及局部进展性前列腺癌^[5]。上述两例mHSPC患者均是在常规体检中，发现PSA显著增高而进一步检查确诊，他们在发病前均无任何典型症状。这也与前列腺癌起病隐匿，症状不典型的特征相符。尽管上述患者初诊即已是晚期，给予积极治疗仍能获得较长的生存获益。

目前众多积极治疗方案中如何选择？从阿帕他胺、阿比特龙和恩扎卢胺治疗mHSPC患者疗效的真实世界研究中的获益对比来看，相较于阿比特龙、恩扎鲁胺，阿帕他胺治疗mHSPC患者达到PSA90及PSA下降至<0.2ng/mL的比例更高，且更快速^[4]。

图13 一项回顾性纵向队列研究-真实世界数据回顾

在临床研究及真实世界诊疗实践中，阿帕他胺+ADT方案均可实现PSA深度速降并持久维持在低水平为患者带来更大生存获益。上述两例病例PSA的深度速降（<0.001ng/ml）让患者快速感知治疗方案的有效性，提高治疗信心，减轻心理压力^[16-18]。

点评专家二专家简介PROFILE

河南省人民医院泌尿外科副主任医师

胡志全 教授

华中科技大学同济医学院附属同济医院 科室副主任

医学博士、教授、主任医师、博士生导师

中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常委、微创学组副组长

中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会常委

海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专业委员会常委

湖北省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会主任委员

湖北省医学会泌尿外科分会肿瘤学组副组长

湖北省泌尿外科研究所肿瘤研究室主任

湖北省医学会泌尿外科分会委员

湖北省医师协会泌尿外科分会委员

武汉市中西医结合学会泌尿外科分会副主任委员

SIU委员

《肿瘤防治研究》《现代泌尿生殖肿瘤杂志》《临床泌尿外科编》《中华医师杂志（电子版）》编委

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